DISFUNCIÓN EYACULATORIA
CUESTIONARIO DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
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Correo electrónico/Email
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ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
1. ¿Qué tipo de disfunción eyaculatoria está experimentando? (marque todo lo que corresponda)
eyaculación precoz
Aneyaculación (ausencia de eyaculación con el orgasmo)
eyaculación dolorosa
Solo responda 2-5 si se selecciona como prematuro
2. Al experimentar eyaculación precoz, este problema ha sido:
De por vida – (consistente desde el comienzo de las interacciones sexuales)
Adquirido: (nuevo problema después de un período de latencia de eyaculación satisfactoria)
3. ¿Qué formas de sexo tiene el tema de la eyaculación precoz? (Seleccione todas las que correspondan)
Oral
Vaginal
Anal
Other
4. ¿Cuánto tiempo transcurre en promedio desde la penetración del pene hasta la eyaculación?
Menos de 1 minuto
1-3 minutos
3-7 minutos
7-20 minutos
>20 minutos
5. ¿Durante cuántos años la eyaculación precoz ha estado causando angustia?
Firma
Fecha
-
Month
-
Day
Year
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