Refund Request / Petitión Para Reembolso
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Date of Incident / Fecha del Incidente:
-
Month
-
Day
Year
Date
Time of Incident / Tiempo del Incidente:
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Name / Nombre:
E-mail / Correo Electronico:
example@example.com
Location of Loss / Ubicación de la Pérdida
Please Select
Bill Changer 1 / Cambiador de Billetes 1
Bill Changer 2 / Cambiador de Billetes 2
Vending Machine / Máquina Expendedora
Bay 1 / Puesto 1
Bay 2 / Puesto 2
Bay 3 / Puesto 3
Bay 4 / Puesto 4
Bay 5 / Puesto 5
Bay 6 / Puesto 6
Vacuum 1 / Aspiradora 1
Vacuum 2 / Aspiradora 2
Vacuum 3 / Aspiradora 3
Vacuum 4 / Aspiradora 4
Vacuum 5 / Aspiradora 5
Vacuum 6 / Aspiradora 6
Amount of Loss / Cantidad de Pérdida
Phone Number / Número de Teléfono:
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Additional Details / Detalles Adicionales:
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