QUESTIONARIO
Per favore, rispondi alle domande qui sotto, in modo che possiamo conoscerti meglio. Ci aiuteranno a ottenere le informazioni necessarie su di lei e a contattarla per informarla sulla procedura (esami, anamnesi, quadro giuridico, ecc.)..
Nome:
*
Nome
Gognome
Data di nascita (dovresti avere 18-32 anni):
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Data
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mese
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Anno
Telefono cellulare:
*
Format: (000) 000-0000.
Se volete che vi chiamiamo in un giorno e un'ora specifici, vi preghiamo di annotarlo:
E-mail:
*
Indirizzo di residenza:
*
Professione:
Nazionalità:
*
Colore della pelle
*
Colore di capelli:
*
Colore degli occhi:
*
Altezza:
*
Peso:
*
Ha familiarità con il processo di donazione di materiale genetico? Sei stato un donatore in passato?
*
Sì
No
Ha dei figli?
*
Sì
No
Sta prendendo qualche farmaco?
*
Sì
No
Se ne prendete qualcuno, fatecelo sapere:
Ha qualche tipo di anemia?
*
Sì
No
Non lo so
Ha un problema di salute?
*
Sì
No
Se hai un problema di salute, per favore menzionalo:
Ha subito interventi chirurgici e se sì, quali?
Chi ti ha presentato a noi? Come ha contattato la nostra clinica?
*
Sono stato pienamente informato sulla politica di privacy di Medimall Clinic (www.medimall.gr) e acconsento al trattamento delle informazioni che ho volontariamente compilato.
Spedizione
Should be Empty: