NEMBRO E VILLA DI SERIO COMUNITA' AMICHE DELLA DEMENZA
I Comuni di Nembro e Villa di Serio stanno avviando un percorso per rendere le proprie comunità più accoglienti per le famiglie con persone affette da malattia di demenza. Compilando queste 4 domande ci aiuterai a rendere gli interventi più efficaci.
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SI
Privacy Comune Villa di Serio
Privacy Comune di Nembro
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Dal momento che avete iniziato ad prestare assistenza o ad avere contatto con la persona di cui Voi vi prendete cura, in che modo si sono modificati i seguenti aspetti della vostra vita ?
AVETE.........tempo da dedicare a voi stessi, alla vostra famiglia, ai vostri amici, ai vostri impegni?
MOLTO MENO
UN PO' MENO
LO STESSO
UN PO' PIU'
MOLTO DI PIU'
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AVETE....... stress dal rapporto con il vostro famigliare?
MOLTO MENO
UN PO' MENO
LO STESSO
UN PO' PIU'
MOLTO DI PIU'
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AVETE.....problemi di salute (es. malattie oppure nervosismo, depressione, insonnia)?
MOLTO MENO
UN PO' MENO
LO STESSO
UN PO' PIU'
MOLTO DI PIU'
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AVETE.........la sensazione che il vostro familiare vi stia prendendo in giro?
MOLTO MENO
UN PO' MENO
LO STESSO
UN PO' PIU'
MOLTO DI PIU'
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IL TUO FAMILIARE IN QUALE PAESE ABITA?
NEMBRO
VILLA DI SERIO
ALTRO
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Il questionario è terminato. Ti ringraziamo del tempo che hai dedicato. Se vuoi puoi lasciare i tuoi recapiti per poter essere contattato per maggiori approfondimenti. LA TUA COLLABORAZIONE SARA' PREZIOSA PER MIGLIORARE LA QUALITA' DEI NOSTRI SERVIZI
Se vuoi puoi lasciare la tua mail per avvisarti in occasione di nuove iniziative
esempio@esempio.com
Voglio essere contattato?
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NO
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Città
Nazione / Provincia
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QUANTI ANNI HAI?
MENO DI 35 ANNI
36-55 ANNI
56-65 ANNI
66-75 ANNI
PIU' DI 75 ANNI
SEI
MASCHIO
FEMMINA
RAPPORTO DI PARENTELA RISPETTO ALLA PERSONA DI CUI TI PRENDI CURA
CONIUGE
FIGLIO/A
NIPOTE
FRATELLO/SORELLA
ALTRO
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VUOI LASCIARE ANCHE I DATI DEL FAMILIARE DI CUI TI PRENDI CURA?
SI
NO
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LA PERSONA DI CUI TI PRENDI CURA E'
MASCHIO
FEMMINA
QUANTI ANNI HA
MENO DI 50
51-65 ANNI
66-75 ANNI
PIU' DI 75 ANNI
CON CHI VIVE
SOLO/A
CONIUGE
FIGLIO/A
ASSISTENTE FAMILIARE
ALTRO
EVENTUALI SERVIZI GIA' ATTIVI
ASSISTENZA DOMICILIARE
RSA APERTA
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI)
CENTRO DIURNO INTEGRATO
CAFFE' SOCIALE/ALZHEIMER
RSA-CASA DI RIPOSO
ASSISTENTE FAMILIARE
PASTI A DOMICILIO
TRASPORTO SOCIALE
TELESOCCORSO
ALTRO
Nome
Nome
Cognome
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Indirizzo
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Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
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GRAZIE PER AVER PARTECIPATO
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