FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE CAS DE PHARMACOVIGILANCE

1-DECLARANT
EMETTEUR DE LA FICHE:

MOBENPROFESSIONNEL DE LA SANTÉGRAND PUBLIC
EMETTEUR DU SIGNALEMENT :Délégué médical/autre employé MOBEN
Nom:
Prénom:
Région :
Qualification :
Téléphone (Fixe/Portable) :
Email
example@example.com
IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR
Nom:
Prénom:
Qualification :
Adresse :
Téléphone (Fixe/Portable) :
IDENTIFICATION DU PHARMACIEN
Nom:
Prénom:
Adresse :
Téléphone (Fixe/Portable) :
INFORMATIONS SUR LE PATIENT
Nom:
Prénom:
Adresse :
Téléphone (Fixe/Portable) :
Email
example@example.com
Age:
poids:
Taille:
Maladie concomitante :
sexe

FM
Grossesse

AllaitementGrossesseN/A
CAS DE NOUVEAU-NÉ*: les produits ont été pris: Par le nouveau-né

Lors de l'allaitementPar la mère durant la grossesseN/A
Antécédents, pathologies traitées :
MEDICAMENT SUSPECTÉ
Nom et Dosage
Voie et Posologie
Indications
Numéro de lot
Date Début/ Date d’arrêt du Traitement
exemple: du 21/12/2022 au 31/12/2022
MEDICAMENT OBTENU :

Sur prescription médicaleEn Automédication (acheté en pharmacie sans ordonnance)
MEDICAMENTS PRIS SIMULTANEMENT
Nom et Dosage
Voie
Posologie
Indications
Numéro de lot
Date Début du Traitement

MonthDay Year
Date
Date d’arrêt du Traitement

MonthDay Year
Date
Chronologie d’administration du médicament suspecté :
DESCRIPTION DE L’EFFET INDESIRABLE
EFFET
Date d'apparition :

MonthDay Year
Date
Durée :
INTENSITÉ

FaibleMoyenneForte
Description de la réaction :
Nature
Localisation
GRAVITÉ

HospitalisationIncapacité permanenteMise en jeu du pronostic vitalDécès
EVOLUTION

Guérison sans séquellesGuérison avec séquellesSujet non encore rétabli
SIGNALEMENT RECUEILLI PAR
*Date limite de déclaration éventuelle (24 heures après le signalement) :

MonthDay Year
Date
pharmacovigilance@laboratoiresmoben.com

N’oubliez pas que votre responsabilité est de transmettre le rapport au département de pharmacovigilance.
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1-DECLARANT

EMETTEUR DU SIGNALEMENT :Délégué médical/autre employé MOBEN

IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR

IDENTIFICATION DU PHARMACIEN

INFORMATIONS SUR LE PATIENT

MEDICAMENT SUSPECTÉ

MEDICAMENTS PRIS SIMULTANEMENT

DESCRIPTION DE L’EFFET INDESIRABLE

EFFET