訪問歯科診療依頼シート(診療申込書)
一般社団法人愛媛県歯科医師会
希望するサポート
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診察(宇摩歯科医師会在宅歯科医医療連携室整備事業)
健診(後期高齢者訪問歯科健診)
利用者氏名(サービスを受けられる方)
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利用者の年齢および性別
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利用者住所(施設に入所されている方は施設住所)
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利用者TEL
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担当者氏名(ケアマネージャー、訪問看護、在宅介護、施設職員等)
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担当者所属事業所名
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担当者所属事業所TEL
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担当者所属事業所FAX
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担当者メールアドレス
かかりつけ歯科医の有無
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有
無
かかりつけ歯科医院名(分かるようでしたらTELもご入力ください)
「有」にチェックを入れた場合にご入力ください
特記事項
あればご入力ください
チェックリスト
このシートを使って口の異常をチェックし、ひとつでも異常があれば歯科医師の診察を受けましょう
歯の異常(歯の問題)
歯が痛い
歯がかけた
冠がとれた、詰め物がとれた
歯がぐらぐらする
歯ぐきが腫れた
歯が汚れている、歯を磨かない
歯の異常(入れ歯の問題)
入れ歯が合っていない
入れ歯を使っていない
入れ歯が汚れている
入れ歯が割れた
入れ歯を作ってほしい
口の機能異常(口腔機能低下)
食べこぼし
滑舌低下
固いものが食べにくい
口が乾く
口臭
口の機能異常(食べる機能障害)
むせる
なかなか飲み込まない
痰がらみ
やせてきた
口の清掃に介助が必要
噛む必要のない食事
口から食べられない
誤嚥性肺炎の既往がある
送信
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