ASUNRANSI MOTORKOE SYARIAH BUMIDA

FORM ASURANSI MOTORKOE

ASURANSI SYARIAH BUMIDA 1967 CABANG BANDUNG
No. Polis Syariah Bumida (Jika Ada)
DATA CALON PESERTA
NAMA LENGKAP*
ALAMAT*

Nama Jalan - Rt - Rw

Kelurahan dan Kecamatan

Kota

Kode
TANGGAL LAHIR

MonthDayYear
Tanggal Lahir
Email
example@example.com
NOMOR TELEPON
NOMOR HP*
PEKERJAAN
IDENTITAS KENDARAAN
MERK KENDARAAN
YAMAHA NMAX / YAMAHA AEROX
NO. POLISI (PLAT NOMOR)
NO. RANGKA*
NO.MESIN*
TAHUN PEMBUTAAN*
HARGA KENDARAAN*
PAKET ASURANSI*
prevnext( X )
WILAYAH II
WILAYAH II (DKI JAKARTA, JABAR, BANTEN)

163,500.00IDR HARGA KENDARAAN
Item subtotal:0.00IDR

Total

0.00IDR
PERIODE AWAL*

MonthDayYear
Date
PERIODE AKHIR*

MonthDayYear
Date
TANDA TANGGAN CALON PESERTA*

Clear
FOTO KENDARAAN*
FOTO STNK*
FOTO SIM*
Penyataan Akad :

"Dengan ini saya rela bertabarru’ dalam kepesertaan asuransi sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan khusus yang terlekat pada polis. Saya menyetujui/ rela dana tabarru’ ini dikelola oleh PT Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967 Cabang Syariah berdasarkan prinsip syariah."
SETUJUTIDAK
Should be Empty:

FORM ASURANSI MOTORKOE