RICHIESTA INTERVENTO
Funzionario richiedente
*
Nome
Cognome
E-mail del richiedente
*
Inserire e-mail del richiedente, alla quale verranno inviate comunicazioni relative alla richiesta effettuata.
E-mail del responsabile
*
Inserire e-mail del responsabile, alla quale verranno inviate comunicazioni relative alla richiesta effettuata.
E-mail che prenderà in carico la richiesta
Cliente di destinazione
*
Cliente di destinaz.
Luogo e indirizzo di consegna (importante)
*
Specificare reparto, eventuale nominativo di consegna, indirizzo
Gara
*
Indietro
Avanti
Inserimento nuovo cliente
Cliente di fatturazione
*
Ragione sociale
*
Indirizzo (Via, Città, CAP)
*
Partita IVA
*
Codice Fiscale
*
Modalità di pagamento
*
Please Select
Bonifico
Ricevuta bancaria
Assegno
Tempi di pagamento
*
Please Select
Anticipato
Alla consegna
30 gg
60 gg
90 gg
120 gg
180 gg
Note
Codice destinatario (Fatturazione Elettronica)
Indietro
Avanti
Linea
*
Ortopedia
Spine
Indietro
Avanti
ORTOPEDIA
Strumentario Ortopedia
Rows
Strumentario
Q.tà
Riga 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Impianti Ortopedia
Rows
Impianti
Q.tà
Riga 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Note su strumentario e impianti Ortopedia
Indietro
Avanti
SPINE
Strumentario spine
Rows
Strumentario
Q.tà
Riga 1
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 2
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 3
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 4
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 5
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 6
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 7
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 8
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 9
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 10
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
ENNOVATE CERVICALE
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CCR
CLR
SPIDER
ACTIVE O
CASPAR
FERRI LOMBARI
FERRI CERVICALI
KIT VK100
CEMENTO
KIT COMPRESSORI DISTRATTORI ENNOVATE OPEN
KIT REVISIONE
KIT TROCAR
KIT MARTELLI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Impianti spine
Rows
Impianti
Q.tà
Riga 1
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 2
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 3
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 4
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 5
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 6
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 7
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 8
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 9
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Riga 10
ENNOVATE MIS
ENNOVATE OPEN
KIT ENNOVATE BARRE MIS
ENNOVATE CERVICALE
KIT ENNOVATE CEMENTAZIONE
ENNOVATE OPEN + VITI FENESTRATE
ENNOVATE CONNETTORI SACRO-ILIACA
S4 LOMBARE
S4 CERVICALE
SECURESPAN
QUINTEX
CAPRAIA Z
LORXS
CESPACE XP
CESPACE 3D
CESPACE TI
PROSPACE XP
PROSPACE 3D
PROSPACE TI
TSPACE XP
TSPACE 3D
TSPACE TI
ARCADIUS XP LOMBAR
ARCADIUS XP CERVICAL
STROMBOLI
ACTIVE C
ACTIVE L
MONITORAGGIO
CASPAR
KIT VK100
CEMENTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Note su strumentario e impianti Spine
Indietro
Avanti
Medico (DM)
*
Cognome (obbligatorio) e nome
Medico (UT)
Cognome e nome
Selezionare se il materiale che verrà utilizzato è già in DEPOSITO presso il cliente oppure andrà fornito in VISIONE:
Deposito / Visione
*
DEPOSITO
VISIONE
Note
Indietro
Avanti
Deposito
Data intervento
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Confermare che il deposito sia stato autorizzato dal responsabile
Deposito autorizzato
Responsabile che ha autorizzato il deposito:
Note
Indietro
Avanti
Visione
Data consegna
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data intervento
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data ritiro
*
-
Giorno
-
Mese
Anno
Luogo ritiro e contatti
Note
Applicare noleggio (solo nei casi di utilizzo esclusivo di strumentari)
No
Sì
Indietro
Avanti
Firma
*
Invia
Should be Empty: