ダイバーメディカル | 参加者チェックシート

 レクリエーショナルスクーバダイビングおよびフリーダイビングには、心身の健康が必要です。ダイビングをするにあたって危険を生じうる状態があり、以下にそれをあげてあります。こうした条件があてはまる人、あるいは、その傾向がある人は、医師による評価が必要です。この「ダイバーメディカル/参加者チェックシート」は、医師の評価を受ける必要があるかどうかを判断するためのものです。このチェックシートにないダイビング適性に関する懸念が少しでもあれば、ダイビングをする前に医師に相談してください。具合が悪いと感じたら、ダイビングしないでください。伝染性の病気にかかっているかもしれないと思うなら、ダイブトレーニングやダイビング活動に参加しないようにして、自分と他の人を守ってください。このチェックシートでの“ダイビング”という用語はスクーバダイビングとフリーダイビングの両方をさします。このチェックシートは基本的に新しくダイバーになろうという人に対して最初に医学的なスクリーニングを行うためのものですが、継続教育に参加するダイバーにも使えます。あなたの安全、そして、一緒にダイビングする他の人の安全のために、すべての質問に正直に答えてください。

お願い

レクリエーショナルダイビングやフリーダイビングコースに参加する前にこのチェックシートに記入してください。女性への注意：妊娠中、あるいは、妊娠予定の場合は、ダイビングをしないでください。

参加者署名

上の10の質問すべてに「いいえ」と回答した場合、医師による評価は必要ありません。以下の参加者宣誓文を読み、同意したことを署名と日付を記入してご確認ください。
参加者宣誓文：私はすべての質問に正直に答えました。また、質問に対する私の回答が正確でなかったこと、あるいは、現在または過去の私の健康状態を明らかにしなかったことのために、いかなることが生じてもその責任は私にあることに同意いたします。

* 上記質問の3、5、10のいずれかに、あるいは、2ページの質問のいずれかに「はい」と回答した場合、上記の宣誓書を読み、同意したことを署名と日付を記入してご確認ください。そして、このチェックシートの3ページ全て（参加者チェックシートと医師の評価シート）を医師に提出して、評価を受けてください。ダイビングコースへ参加するには、医師による同意が必要です。

ダイバーメディカル | 参加者チェックシート（つづき）

A欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

B欄 – 私は45歳を超えており、かつ、以下です：

C欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

D欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

E欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

F欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：

G欄 –私は過去に以下の状態でした：

*医師による評価が必要（1ページ参照)

 Version date:2022-02-01

作成： Diver Medical Screen Committee 

提携・協力団体：
The Undersea & Hyperbaric Medical Society
DAN (US)
DAN Europe
Hyperbaric Medicine Division, University of California, San Diego

Version date:2022-02-01／10346 JPN