Anmeldebogen

Haben Sie ein akutes zahnmedizinisches Problem (Schmerzen, Probleme mit Zahnersatz?   ja   nein   
Wann war Ihre letzte Zahnbehandlung?      
Was wurde gemacht?      
Wurde eine Zahnregulierung (Spange) durchgeführt?   ja   nein   
Haben Sie schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht?   ja   nein   
Haben Sie besonders Angst vor Spritzen beim Zahnarzt?   ja   nein      
Neigen Sie zu Kreislaufproblemen und Ohnmacht?   ja   nein   
Leiden Sie an leicht auslösbaren Würgereizen?   ja   nein   

Bleibt irgendwo Essen zwischen den Zähnen hängen?    ja   nein   
Blutet Ihr Zahnfleisch beim kräftigen Zähneputzen?    ja   nein   
Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?   ja   nein   
 Wurde bei Ihnen schon einmal eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt?    ja   nein   
Wurde bei Ihnen bereits eine Parodontose-Behandlung durchgeführt?   ja   nein   
 Benutzen Sie bereits Zahnseide oder spezielle Bürsten für die Zahnzwischenräume?   ja   nein   
   Zahnseide   Zahnzwischenraumbürste   ab und zu   regelmäßig   
Leiden Sie häufiger an Kopfschmerzen oder Schmerzen im Gesichtsbereich?   ja   nein   morgens   mittags   abends   
Knackt Ihr Kiefergelenk z.B. beim Kauen oder Gähnen?   ja   nein   
Haben Sie Probleme beim Kauen harter Speisen?   ja   nein   
Hatten Sie einen Unfall mit Verletzungen im Kopfbereich?   ja   nein        
Schnarchen Sie?   ja   nein   
Tragen Sie Schuheilagen?   ja   nein   


Wurden in diesem oder im Jahr zuvor zahnärztliche Röntgenaufnahmen hergestellt?     ja   nein   
Wenn ja, wann?      Wo?      

Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne unzufrieden?   ja   nein      
Wünschen Sie sich eine hellere Zahnfarbe?   ja   nein   
Fällt es Ihnen schwer, bei Fotos mit geöffnetem Mund zu lächeln?   ja   nein   

Wünschen Sie eine besondere Beratung über:
Gesunderhaltungsprogramm für Zähne     Hochwertigen Zahnersatz   Zahnaufhellung    Amalgamentfernung und Quecksilberausleitung    Implantate   Sonstiges      

Welche besonderen Wünsche bezüglich Ihrer zahnärztlichen Behandlung haben Sie?
                                                                        

Allgemeinmedizinischer Fragebogen
Wann war Ihre letzte ärztliche Untersuchung?      
Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?   ja   nein      
Name und Anschrift Ihres Hausarztes bzw. Facharztes      

Herz-/ Kreislauferkrankungen
Bluthochdruck   ja   nein         
Niedriger Blutdruck    ja   nein   
Herzklappenfehler     ja   nein   
Herzschrittmacher     ja   nein   
Herzoperation     ja   nein        
Schlaganfall    ja   nein   
Herzinfarkt   ja   nein   
Endokarditis     ja   nein   

Allergien - Unverträglichkeiten
Allergiepass   ja   nein         
Antibiotika (z.B.Penicillin)    ja   nein    
Heuschnupfen     ja   nein   
Schmerzmittel     ja   nein   
Metalle   ja   nein   
Wundpflaster     ja   nein   
Lactose (Milchzucker)     ja   nein   
Zahnärztliche Betäubung    ja   nein    
Sonstige Unverträglichkeiten 

Infektionskrankheiten
Lebererkrankung (Hepatitis, Gelbsucht)   ja   nein         
Tuberkulose   ja   nein   
Aids (HIV)     ja   nein    
Krankenhauserregerinfektion (MRSA)     ja   nein   

Andere Erkrankungen
Diabetes (Zuckerkrankheit)   ja   nein   
Asthma   ja   nein   
Nasennebenhöhlenerkrankung   ja   nein   
Blutgerinnungsstörung   ja   nein   
Anfallsleiden (Epilepsie)     ja   nein   
Rheuma     ja   nein   
Schilddrüsenerkrankung    ja   nein   
Osteoporose oder Knochenveränderungen  ja   nein   
Wirbelsäulen-,Nacken-,Rückenbeschwerden   ja   nein   
Augenerkrankung (grüner Star, Glaukom,…)     ja   nein   
Tumorerkrankung    ja   nein      
Neurologische Erkrankung     ja   nein    
Psychische Erkrankung    ja   nein   
Sonstige Erkrankung      

Nehmen Sie Blutverdünnung-Medikamente (z.B. ASS, Marcumar,Eliquis, Xarelto, Lixana, Pradaxa)?   ja   nein      
Bekommen Sie Medikamente (z.B. Biphoshonate) zur Osteoporose- oder Tumorbehandlung?   ja   nein      
Besteht eine Mediakmenten-, Alkohol-, oder Drogenabhängigkeit?   ja   nein      
Rauchen Sie?   ja   nein     
aufgehört seit:       
Wenn ja, wie viele Zigarette (Zigarren, o. ä.) rauchen Sie täglich?   max. 10 Zig.   10-20 Zig.   mehr als 20 Zig.   
Besteht eine Schwangerschaft?   ja   nein Monat: