Intakeformulier Verloskundige Praktijk MAMA
Language
  • Nederlands
  • English (UK)

  • Welkom bij het intakeformulier!

    Je komt binnenkort voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Als voorbereiding daarop willen wij graag alvast wat meer weten over je (medische) achtergrond en die van je (evt.) partner en familie(s). Deze vragen stellen we om je zo goed mogelijk te kunnen begeleiden tijdens je zwangerschap, bevalling en kraambed. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 15-20 minuten, afhankelijk van je (medische) voorgeschiedenis. We gaan zorgvuldig en volgens privacy-regelgeving om met de informatie uit deze intake. Graag alle velden invullen. Als het niet van toepassing is graag het veld invullen met een X of -.

  • Gegevens zwangere

  • Format: 0000000000.
  • Geboortedatum
     - -
  • Spreektaal
  • Heb je moeite met het lezen van folders?

  • Indien je moeite hebt met het invullen van deze vragenlijst, neem dan telefonisch contact op met onze praktijk.

  • Burgerlijke stand
  • Woon je zelfstandig?
  • Wat zijn je omstandigheden?
  • Indien inwonend bij ouders, vanwege:
  • Wat is je woonsituatie?
  • Is er een lift?
  • Ervaar je problemen met je huisvesting?
  • Heb je een betaalde baan?
  • Indien nee, wat is de reden?
  • Wat is je hoogst afgeronde niveau opleiding?
  • Rook je?
  • Heb je ooit gerookt?
  • Dronk je alcohol vóór de zwangerschap?
  • Drink je alcohol tijdens de zwangerschap?
  • Heb je het afgelopen jaar drugs gebruikt?
  • Gebruik je nu drugs?

  • Gegevens partner

  • Format: 0000000000.
  • Geboortedatum partner
     - -
  • Spreektaal partner
  • Heeft je partner een betaalde baan?
  • Indien nee, wat is de reden?
  • Wat is de hoogst afgeronde niveau opleiding van je partner?
  • Rookt je partner?
  • Heeft je partner ooit gerookt?
  • Drinkt je partner alcohol?
  • Heeft je partner in het verleden drugs gebruikt of gebruikt je partner nu drugs?

  • Menstruele cyclus

  • Heb je anticonceptie gebruikt vóór de zwangerschap?
  • Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
     - -
  • Wanneer was de eerste zwangerschapstest positief?
     - -

  • Medische gegevens (algemeen)

  • Heb jij (ooit) een ziekte of chronische aandoening (gehad)?
  • Ben je (ooit) onder behandeling (geweest) bij een specialist in het ziekenhuis?(Bijv. internist, cardioloog, longarts, dermatoloog etc.)
  • Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? (Dit is het ontvangen van donorbloed.)
  • Heb je ooit trombose (bloedpropje) gehad?
  • Ben je de afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?

  • Antwoord hierboven "ja" indien één van de volgende omstandigheden van toepassing zijn:

    • Verbleef je de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling?
    • Verbleef je de afgelopen 2 maanden in een asielzoekerscentrum, noodopvang of aanmeldcentrum?
    • Ben je een buitenlandse dialysepatiënt?
    • Heb je bedrijfsmatig contact met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?
  • Ben je (ooit) onder controle bij een gynaecoloog (geweest)?
  • Gebruik je medicijnen?
  • Gebruik je homeopathische medicijnen of zelfzorg-geneesmiddelen? (Bijv. pijnstillers, hoestdranken, neusdruppels etc.)
  • Ben je ooit geopereerd?
  • Heb je ooit een allergische reactie gehad op narcose?
  • Hebben jij of je partner wel eens een koortslip gehad?
  • Heb je als kind de waterpokken gehad?
  • Heb je vaker last van een urineweginfectie gehad, dit houdt in een blaasontsteking of een nierbekkenontsteking?
  • Gebruik je foliumzuur?

  • Het is belangrijk om in de eerste 10 weken van de zwangerschap foliumzuur te slikken als aanvullende vitamine.

  • Gebruik je  vitaminesupplementen?
  • Ben je besneden?
  • Heeft hij/zij wel eens een ernstige/chronische ziekte doorgemaakt?
  • Ervaart hij/zij psychische problemen?

  • Verloskundige voorgeschiedenis

    De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen.
  • Heb je kinderen?

  • Als je eerder bij ons onder behandeling bent geweest, hoef je onderstaande vragen over je eerdere zwangerschappen niet in te vullen.

  • Geboortedatum 1e kind
     - -
  • Geslacht
  • Plaats van de bevalling:
  • Waren er bijzonderheden in de zwangerschap (bijv. hoge bloeddruk/extra controles in het ziekenhuis?
  • Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (bijv. inleiding, pijnstilling, kunstverlossing)?
  • Waren er bijzonderheden na de geboorte bij jou of bij je kind) (bijv. vastzittende placenta, ruim bloedverlies)?
  • Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
  • Waren er bijzonderheden in de kraamperiode?
  • Heb je nog meer kinderen?
  • Geboortedatum 2e kind
     - -
  • Geslacht
  • Plaats van de bevalling:
  • Waren er bijzonderheden in de zwangerschap (bijv. hoge bloeddruk/extra controles in het ziekenhuis?
  • Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (bijv. inleiding, pijnstilling, kunstverlossing)?
  • Waren er bijzonderheden na de geboorte bij jou of bij je kind (bijv. vastzittende placenta, ruim bloedverlies)?
  • Heb je borstvoeding of kunstvoeding gegeven?
  • Waren er bijzonderheden in de kraamperiode?
  • Heb je nog meer kinderen?
  • Geboortedatum 3e kind
     - -
  • Geslacht
  • Plaats van de bevalling:
  • Waren er bijzonderheden in de zwangerschap (bijv. hoge bloeddruk/extra controles in het ziekenhuis?
  • Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (bijv. inleiding, pijnstilling, kunstverlossing)?
  • Waren er bijzonderheden na de geboorte bij jou of bij je kind) (bijv. vastzittende placenta, ruim bloedverlies)?
  • Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
  • Waren er bijzonderheden in de kraamperiode?
  • Heb je nog meer kinderen?
  • Geboortedatum 4e kind
     - -
  • Geslacht
  • Plaats van de bevalling:
  • Waren er bijzonderheden in de zwangerschap (bijv. hoge bloeddruk/extra controles in het ziekenhuis?
  • Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (bijv. inleiding, pijnstilling, kunstverlossing)?
  • Waren er bijzonderheden na de geboorte bij jou of bij je kind) (bijv. vastzittende placenta, ruim bloedverlies)?
  • Heb je borstvoeding of flesvoeding gegeven?
  • Waren er bijzonderheden in de kraamperiode?
  • Heb je nog meer kinderen?
  • Heb je ooit een miskraam of abortus gehad vóór 16 weken van de zwangerschap?
  • Ben je ooit meer dan 16 weken zwanger geweest en werd het kind levenloos geboren?

  • Medische familiegeschiedenis

  • Komen er in jouw familie of de familie van de biologische vader/donor van het kindje kinderen voor met aangeboren afwijkingen (zoals een open ruggetje, hazenlip, waterhoofdje, hartafwijking, syndroom van Down, klompvoetjes, nierafwijkingen etc.)?
  • Ben je familie van je partner (of van de verwekker/donor) van het kindje?
  • Komt bij jou in de familie diabetes (suikerziekte) voor bij jouw vader, moeder, broers, zussen, opa of oma?
  • Heeft je moeder of evt. zussen tijdens haar zwangerschap pre-eclampsie (zwangerschaps-vergiftiging) gehad?

  • Zwangerschap en gezin

    Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen. Tijdens de intake is er tijd en ruimte om wat dieper op deze vragen in te gaan als dit wenselijk of noodzakelijk is.
  • Hoe ben je zwanger geworden?
  • Was de zwangerschap gepland?
  • Is de zwangerschap gewenst?
  • Zijn er kinderen uit een eerdere relatie van jou of je partner?
  • Is er contact met deze kinderen?
  • Is er contact met de biologische moeders/vaders van deze kinderen?

  • Psychisch welbevinden

  • Ervaar je een opvallende/ongezonde mate van stress?
  • Ervaar je op dit moment psychische klachten, zoals angstig zijn of somberheid?
  • Ben je ooit bij een huisarts/praktijk-ondersteuner van de huisarts/psychiater/ psycholoog onder behandeling geweest of sta je op de wachtlijst?
  • Heb je ooit medicijnen voorgeschreven gekregen i.v.m. psychische klachten? Of neem je die nu?
  • Zijn er binnen jullie gezin hulpverleners betrokken (geweest) zoals maatschappelijk werk/bureau Jeugdzorg/Voorzorg/…?
  • Heb je ooit te maken gehad met huiselijk geweld en/of kindermishandeling, geweld of intimidatie in andere context (pesten op school, werk)?
  • Speelt dit nog steeds?
  • Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad (seksueel geweld of misbruik)?
  • Heeft dit nog steeds invloed op je dagelijks leven?
  • Heb je ooit een eetstoornis gehad, zoals anorexia of boulimia?
  • Heeft dit nog steeds invloed op je dagelijks leven?

  • Psychische familie anamnese

  • Komen er depressies voor in de naaste familie (vader, moeder, broers/zussen)?
  • Komen er psychiatrische aandoeningen voor in de naaste familie (vader, moeder, broers/zussen)?

  • Omgevingsanamnese

  • Zijn er personen in je omgeving op wie je in het dagelijkse leven een beroep kan doen als je (vertrouwelijke) dingen wilt bespreken of praktische hulp nodig hebt?
  • Is er sprake van financiële problematiek?
  • Zit jij of je partner in de schuldsanering?
  • Sta jij of je partner onder bewindvoering?

  • Was er een vraag niet duidelijk? Of wilde je iets belangrijks opschrijven, maar was daarvoor geen ruimte? Zeg dit tijdens het eerste bezoek, als we samen met jou de vragenlijst doornemen. 

    Op de volgende pagina vind je een toestemmingsverklaring. We vragen hierin toestemming om je gegevens uit te wisselen met andere, bij jouw zorg betrokken zorgverleners en door te geven aan anonieme landelijke registratiesystemen. 

    Zou je deze a.u.b. kunnen lezen en ondertekenen?

  • Toestemmingsverklaring

  • Schriftelijke toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je zwangerschapsgegevens 

    Wij wisselen gegevens uit met een aantal zorgverleners:

    Huisarts: we informeren je huisarts over je zwangerschap. Dit is o.a. belangrijk in verband met bestaand of toekomstig medicijngebruik. De huisarts ontvangt ook bericht als je bevallen bent;
    Verloskundige ↔ gynaecoloog: indien nodig vindt er uitwisseling van gegevens plaats met de gynaecologen/verloskundigen in het MUMC en/of Zuyderland zodat de behandelaars je gegevens kunnen inzien;
    Kinderarts: relevante gegevens worden hiermee uitgewisseld
    Kraamzorg:relevante gegevens omtrent je zwangerschap, bevalling en kraambed worden hiermee uitgewisseld;
    Consultatiebureau: na het afsluiten van de kraambedperiode worden relevante gegevens uitgewisseld met het consultatiebureau.

    Aan onderstaande instellingen voor landelijke registratie geven wij anoniem—je naam wordt niet vermeld—medische gegevens door:

    Peridos; gegevens betreffende de prenatale screening (NIPT en/of 13/20-weken-echo);
    Praeventis; gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie);
    Stichting Perinatale Registratie Nederland; dit is een samenwerkingsverband van vier beroepsverenigingen met als doel de kwaliteit van zorg rondom geboorte te verbeteren. 

    Met het ondertekenen van dit formulier geef je, voor zover noodzakelijk, toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen.  

  • Ik geef hierbij toestemming aan Verloskundige Praktijk MAMA om mijn gegevens uit te wisselen met onderstaande zorgverleners:
  • Ik geef hierbij toestemming aan Verloskundige Praktijk MAMA om mijn gegevens geanonimiseerd aan te leveren aan de volgende landelijke registratiesystemen:
  • Datum
     - -

  •  

    Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we je om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak.

    Eerste afspraak:

    ·  Een geldig legitimatiebewijs

    ·  Indien je in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en)

    ·  Evt. bloeduitslagen en/of verwijsbrief

    ·  Evt. een overzicht van de apotheek van medicijnen

    Je kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar mocht je bij de huisarts of specialist geweest zijn, neem de eventuele verwijsbrief dan mee.

     Tot binnenkort!

  • Should be Empty: