Language
  • Nederlands
  • English (UK)

  • Welkom bij het intakeformulier!

    Je komt binnenkort voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Als voorbereiding daarop willen wij graag alvast wat meer weten over je (medische) achtergrond en die van je (evt.) partner en familie(s). Deze vragen stellen we om je zo goed mogelijk te kunnen begeleiden tijdens je zwangerschap, bevalling en kraambed. Op sommige onderdelen zullen we tijdens het gesprek dieper ingaan. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 15-20 minuten, afhankelijk van je (medische) voorgeschiedenis. We gaan zorgvuldig en volgens privacy-regelgeving om met de informatie uit deze intake. Graag alle velden invullen. Als het niet van toepassing is graag het veld invullen met een X of -.

  • Gegevens zwangere

  •  - -
    Kies een Datum

  • Indien je moeite hebt met het invullen van deze vragenlijst, neem dan telefonisch contact op met onze praktijk.

  • Gegevens partner

  •  - -
    Kies een Datum

  • Menstruele cyclus

  •  - -
    Kies een Datum
  •  - -
    Kies een Datum

  • Medische gegevens (algemeen)

  • Antwoord hierboven "ja" indien één van de volgende omstandigheden van toepassing zijn:

    • Verbleef je de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling?
    • Verbleef je de afgelopen 2 maanden in een asielzoekerscentrum, noodopvang of aanmeldcentrum?
    • Ben je een buitenlandse dialysepatiënt?
    • Heb je bedrijfsmatig contact met levende varkens, vleeskalveren en/of vleeskuikens?

  • Het is belangrijk om in de eerste 10 weken van de zwangerschap foliumzuur te slikken als aanvullende vitamine.

  • Verloskundige voorgeschiedenis

    De volgende vragen hebben betrekking op eerdere zwangerschappen en/of miskramen.

  • Als je eerder bij ons onder behandeling bent geweest, hoef je onderstaande vragen over je eerdere zwangerschappen niet in te vullen.

  •  - -
    Kies een Datum
  •  - -
    Kies een Datum
  •  - -
    Kies een Datum
  •  - -
    Kies een Datum

  • Medische familiegeschiedenis

  • Zwangerschap en gezin

    Onderstaande vragen zijn wellicht gevoelige vragen. Tijdens de intake is er tijd en ruimte om wat dieper op deze vragen in te gaan als dit wenselijk of noodzakelijk is.

  • Psychisch welbevinden

  • Psychische familie anamnese

  • Omgevingsanamnese

  • Was er een vraag niet duidelijk? Of wilde je iets belangrijks opschrijven, maar was daarvoor geen ruimte? Zeg dit tijdens het eerste bezoek, als we samen met jou de vragenlijst doornemen. 

    Op de volgende pagina vind je een toestemmingsverklaring. We vragen hierin toestemming om je gegevens uit te wisselen met andere, bij jouw zorg betrokken zorgverleners en door te geven aan anonieme landelijke registratiesystemen. 

    Zou je deze a.u.b. kunnen lezen en ondertekenen?

  • Toestemmingsverklaring

  • Schriftelijke toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je zwangerschapsgegevens 

    Wij wisselen gegevens uit met een aantal zorgverleners:

    Huisarts: we informeren je huisarts over je zwangerschap. Dit is o.a. belangrijk in verband met bestaand of toekomstig medicijngebruik. De huisarts ontvangt ook bericht als je bevallen bent;
    Verloskundige ↔ gynaecoloog: indien nodig vindt er uitwisseling van gegevens plaats met de gynaecologen/verloskundigen in het MUMC en/of Zuyderland zodat de behandelaars je gegevens kunnen inzien;
    Kinderarts: relevante gegevens worden hiermee uitgewisseld
    Kraamzorg:relevante gegevens omtrent je zwangerschap, bevalling en kraambed worden hiermee uitgewisseld;
    Consultatiebureau: na het afsluiten van de kraambedperiode worden relevante gegevens uitgewisseld met het consultatiebureau.

    Aan onderstaande instellingen voor landelijke registratie geven wij anoniem—je naam wordt niet vermeld—medische gegevens door:

    Peridos; gegevens betreffende de prenatale screening (NIPT en/of 13/20-weken-echo);
    Praeventis; gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie);
    Stichting Perinatale Registratie Nederland; dit is een samenwerkingsverband van vier beroepsverenigingen met als doel de kwaliteit van zorg rondom geboorte te verbeteren. 

    Met het ondertekenen van dit formulier geef je, voor zover noodzakelijk, toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen.  

  •  - -
    Kies een Datum
  • Wissen

  •  

    Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Graag vragen we je om het volgende mee te nemen bij de eerste afspraak.

    Eerste afspraak:

    ·  Een geldig legitimatiebewijs

    ·  Indien je in de vorige zwangerschap(pen) niet door ons bent begeleid, graag de gegevens meebrengen van deze zwangerschap(pen) en bevalling(en)

    ·  Evt. bloeduitslagen en/of verwijsbrief

    ·  Evt. een overzicht van de apotheek van medicijnen

    Je kunt zonder verwijzing bij de verloskundige terecht, maar mocht je bij de huisarts of specialist geweest zijn, neem de eventuele verwijsbrief dan mee.

     Tot binnenkort!

  • Should be Empty: