Ma santé, ma priorité !
Formulaire d'inscription
Nom complet/Full Name
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Prénom/ First Name
Nom de famille /Last Name
Quel âge avez-vous (ans) ? What is your age? (years old)
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Quel est votre sexe ? What is your gender?
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Femme/ Female
Homme / Male
Transgenre / Tansgender
Numéro de téléphone / Contact Number
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Adresse email / Email Address
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example@example.com
Quelle est votre grandeur (cm) ? What is your height (cm) ?
Quel est votre poids (lbs) ? (/ What is your weight ? (pounds)
Avez-vous un médecin de famille ?
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Oui / Yes
Non / No
Je préfère des rencontres de suivi de quelle façon ?
Please Select
Présentiel
Téléphonique
Vidéo virtuelle
Inscrivez le nom de votre médecin dans la case.
Quelle clinique est la plus proche de votre domicile ? Which clinic is closest to your home?
Sherbrooke
Québec
Lévis/St-Nicolas
Gaspésie
Gatineau
Montréal
Quel est votre régime d'assurance ? / What is your insurance plan?
RAMQ
Privée / Private
Je n'ai aucun régime d'assurance / I have no insurance plan
Cocher les conditions qui s'appliquent à votre état de santé / Check the conditions that apply to you state of health.
Diabète type 1 ou type 2 / Diabetes
Problème de cholestérol / cholesterol problem
Maladie ou problème cardiaque / Cardiac disease
Hypertension
Insuffisance rénal / Renal failiure
Problème de thyroïde / Tyroïd problem
Apnée du sommeil / Sleep Apnea
Problème de santé mental / mental health problem
Aucun problème de santé connu / No known health issues
Problème intestinale ou d'absorption / Bowel or absorption problem
Cancer
Other
Si vous avez cocher autre, veuillez préciser dans l'encadrée. / If you have checked other, please specify in the box.
Est-ce que vous prenez des médicaments sur une base régulière ? /Are you currently taking any medication regulary ?
Oui/Yes
Non/ No
Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez préciser quels médicaments dans l'encadré. / If you answered yes to the previous question, please specify which drugs in the box.
Avez-vous des allergies à de la médication ? Do you have any medication allergies?
Yes
No
Not Sure
Précisez ici / Specify here
Outre, une perte de poids, quelles sont vos attentes en vous inscrivant au programme ?
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