DECLARAÇÃO DE SAÚDE E DE RESPONSABILIDADE - LADEIRAS TRAIL 2026
ETAPA SUZANO - SP
Nome
*
E-mail
*
exemplo@exemplo.com
Data de Nascimento
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Telefone:
*
CPF:
*
PERCURSOS
*
8-km
16-km
26-km
KIDS
1. NOS ÚLTIMOS 10 DIAS VOCÊ TEVE SINTOMAS GRIPAIS
*
Sim
Não
2. NOS ÚLTIMOS 10 DIAS VOCÊ TEVE FALTA DE AR (DIFICULDADE RESPIRATÓRIA) ?
*
Sim
Não
3. VOCÊ ESTÁ FAZENDO ALGUM TIPO DE TRATAMENTO MÉDICO OU FISIOTERAPÊUTICO?
*
Sim
Não
Qual?
4. VOCÊ ESTÁ FAZENDO USO DE ALGUM MEDICAMENTO NOS ÚLTIMOS 30 DIAS?
*
Sim
Não
Qual?
5. VOCÊ TEM DIABETES?
*
Sim
Não
Tipo?
6.VOCÊ TEM PRESSÃO ALTA ?
*
Sim
Não
7. VOCÊ TEM ALGUMA ALERGIA ?
*
Sim
Não
Qual?
8. VOCÊ JÁ FOI OPERADO(A) ? QUAL CIRURGIA?
*
Sim
Não
Qual?
9. VOCÊ É FUMANTE?
*
Sim
Não
10. VOCÊ PARTICIPOU DE PROVA COM MAIS DE 01h HORA DE DURAÇÃO NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
*
Sim
Não
11. VOCÊ ESTÁ LEVANDO ALGUM MEDICAMENTO?
*
Sim
Não
Qual?
12. DDECLARAÇÃO / ASSINATURA - DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS. Declaro também estar em condições de cumprir as seguintes obrigações: A) Aceitar, respeitar e cumprir as normas éticas e procedimentos estabelecidos pela organização do evento(REGULAMENTO). B) Ter realizado todos os exames clínicos necessários para a prática de atividades físicas, em especial para participar do evento LADEIRAS TRAIL, SUZANO - SP, NA DATA 01/02/2026, ISENTANDO A ORGANIZAÇÃO DE QUALQUER RESPONSABILIDADE REFERENTE A MINHA SITUAÇÃO CLÍNICA. C) Estar ciente que estou participando de um evento de alta performance, que minhas condições físicas e psicológicas estão adequadas para participar deste, evento.
*
Sim,
Data
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Assinatura
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