Evaluacion de Salud

Evaluacion de Salud

Coach Beth L Olson
Nombre*
Correo electronico*
example@example.com
Dia*

MonthDayYear
Today's Date
Direccion*
Ciudad*
Estado*
Two Letter Abbreviation
Codigo*
Telefono*
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
Como supiste de mi Programa?*
Si alguien te refirio cual es su nombre?
DESPERTAR
Describe como te encuentras en tu salud actualmente.(Tu peso, dormir, estres, energia,etc.)*

0/330
Describe donde quisieras estar en tu salud.*

0/330
Por favor describe cual es tu PORQUE en querer mejorar tu salud. (Cual es tu MOTIVACION … Relaciones, actividades, como te sientes, etc)*

0/330
Cuando fue la ultima vez que recuerdes haberte sentido en tu mejor salud, o en tu peso, o tu talla ideal? *

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MEDICO
Estas embarazada?

SiNo
Estas amamantando?

SiNo
Si estas, que edad tiene tu bebe?
Tienes alguno de lo siguiente:

Diabetes - Tipo1Diabetes - Tipo 2Alta presión sanguíneaGota
Existen alguna comida o alergias que deba saber acerca de ti:

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Tomas algun medicamento para esto:

DiabetesAlta presión sanguíneaColesterol AltoThiroides**Litio*Coumadin (Warfarina )***
Estas tomando algun otro medicamento o tines alguna otra condicion medica que pueda influir en que programa escogeremos para ti, basado en tu condicion?*

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*Litio: Tu doctor tendra que monitorear frecuentemente tus examenes de laboratorio
**Thyroides Medicamentos: El doctor deberia de monitorear la hormona de thyroides y sus niveles
***Coumandin (Warfarina): El Doctor proveedor debera revisar la comida a escoger, conducido por un estudio de laboratorio
DORMIR
Cuantas horas duermes tipicamente?
A que hora tipicamente te vaz a dormir?
Despiertas?
Calidad de dormir?
Despiertas cansado o con energia?
HIDRATACION
Cuanta agua tomas cada dia?
Café?
Refresco?
Te?
Alcohol?

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MOVIMIENTO
Cual es tu nivel de energia? (En una escala del 1-10)
Cuantas veces por semana lo practicas?
Que tipo de actividades fisicas practicas?
Hay actividades que no puedes hacer, y quisieras poder hacerlas?
ESTRES
Como calificas tu nivel de estres? (En escala del 1-10)
A que te dedicas en tu trabajo?
Cuanto disfrutas lo que haces?
Existen otros factores en tu vida que te estresan?
HABITOS ALIMENTICIOS
Cuantas veces al dia comes?
Cuando comes tu primer alimento?
Cuando comes tu ultimo alimento?
Comes algo entre cada comida?
Que tipo de bocadillos?
Cuantas veces a la semana comes fuera de casa?
Donde comes fuera?
PESO
Peso actual
Peso Deseado
Estatura
Has tratado de perder peso antes?
Que ha sido lo mas dificil acerca de perder/mantener peso en el pasado?*

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ENTORNO
Que tan saludable calificarias tu entorno? (En una escala del 1-10)
Tienes amigos saludables y activos fisicamente, soporte familiar, poniendo la comida chatarra fuera de casa, etc
Existe alguien mas en tu vida que quisieras que estuviera contigo en este programa para mejor su salud?
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