Anmeldeformular Kinder

Liebe Eltern,

dieser Fragebogen dient der Vorbereitung einer angenehmen Zahnbehandlung Ihres Kindes bei uns. Füllen Sie ihnbitte soweit es Ihnen möglich ist aus und bringen ihn zum ersten Behandlungstermin Ihres Kindes mit, damit wiruns auf Ihr Kind einstellen können. Selbstverständlich werden wir Ihre Angaben vertraulich behandeln.
Vorname des Kindes
Nachname des Kindes
Geburtsdatum und Ort
Krankenkasse
Adresse
Telefon
Bei wem Mitversichert?
Bitte vollständigen Namen eintagen
Geburtsdatum
Mein Kind hat folgende Erkrankungen (seit wann?)
Mein Kind nimmt folgende Medikamente ein:
Mein Kind ist - nachgewiesen - allergisch gegen:
Kinderarzt:
Hat Ihr Kind allgemein vor irgend etwas Angst?
Grund des Zahnarztbesuches?
Hat Ihr Kind -negative- Erfahrungen gemacht?
beim Arzt beim bisherigen Zahnarzt bei einem Klinikaufenthalt- wie lange? Beschriftung eingeben
Hatte Ihr Kind schon einmal Zahnschmerzen oder einen Unfall im Mund/Kieferbereich?
Wie verlief die bisherige Zahnbehandlung?
Hat Ihr Kind Angst vor dem Zahnarzt?
Haben Sie selber Angst vor dem Zahnarzt?
Haben Sie selber "schlechte Zähne" (häufig Löcher, Zahnfleischprobleme)?

Datemschutzerklärung und Allgemeine Hinweise*

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben zum Gesundheitszustand meines Kindes und willige in die Erhebung, Speicherung und Nutzung zum Zweck der Diagnostik, Behandlung und Nachsorge ein. Eine Behandlung kann aufgrund möglicher unkalkulierbarer Gesundheitsrisiken für Sie und/oder unser Personal bei Nichtangabe verweigert werden.Ich willige in die Erhebung, Speicherung und Nutzung meiner Kontaktdaten zum Zweck der Terminerinnerung und -koordination ein. Die Kontaktaufnahme erfolgt per Telefon, SMS, Fax oder E-Mail.Ich willige in die Erstellung, Speicherung und Nutzung von Fotos zum Zweck der Behandlungsplanung und Dokumentation ein.Hiermit willige ich ein, dass mein behandelnder Zahnarzt die erhobenen Patientendaten elektronisch verarbeiten und mit dem überweisenden und/oder mitwirkenden Zahnarzt/Arzt oder dem zahntechnischen Labor sämtliche erforderlichen medizinischen und sonstigen Personen bezogenen Daten austauschen darf, soweit dies für die Diagnostik, Behandlung oder Nachsorge im Einzelfallerforderlich ist. Diese Einwilligung umfasst auch die zahnmedizinischen Fachangestellten.
Unterschrift Erziehungsberechtigte(r)*

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