Producción BLPA - ADQ - Form Precalificado

Información General
ProductoAdqID
Productos de Adquirencia que desea solicitar:*

EcommerceLink de Pago
Favor ingrese nombre completo del Representante Legal tal como aparece en su Identificación, llenando todos los campos según corresponda. Si no posee uno de ellos, dejar campo en blanco. *
Representante Legal
Nombre Completo*
Primer nombre
Edad
Hoy

DiaMesAño
Segundo nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tomar foto de la cara trasera de tu documento de identificación

Browse Files

Cancelof
Sexo*

MasculinoFemenino
Correo Electrónico*
tipoDocumento
Número de Celular*
Fecha de Nacimiento*

DíaMesAño
Estado Civil*
Profesión*
Ocupación*
SessionID
jotform_name
CTA_Moneda
Session_ID
Tipo de Identificación*
tipoIdentificacion
Número de Identificación*
CLI_ID
CLI_TipoID
CLI_Email
CLI_TelefonoCelular
Pasaporte*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Ingrese la foto de sus sellos de entrada al país*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Tomar foto de la cara delantera de su documento de identificación*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg o PDF, confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Fecha de Emisión de su Identificación*

DíaMesAño
Fecha de Vencimiento de su Identificación*

DíaMesAño

Ayúdenos a conocerlo mejor
(*)Espacios requeridos
Número RUC*
Adjunte su Registro Público*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg o PDF, confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Tomar foto de la cara delantera de su documento identificación*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Adjunte Pacto Social*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Pasaporte*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Ingrese la foto de sus sellos de entrada al país*

Browse Files
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
* Por favor validar que los sellos ingresados sean los más recientes.
¡Tómate una selfie! Sin accesorios, lentes ni mascarilla, lo más parecida a la foto de su identificación
Selfie*

Información del Negocio
Nombre del Comercio*
Razón Social*
Seleccione la antigüedad de su negocio:*

Menos de 6 mesesMás de 6 meses
Código de Campaña
Correo Electrónico*
Teléfono Celular*
Panamá
Ingresos Mensuales Promedio (U$)*
Monto en Dólares
Actividad Comercial*
Describa su negocio y/o productos que vende*

0/250
Provincia - Distrito - Corregimiento*
CLI_Direccion*
RecordType
Dirección del negocio*

0/250
CLI_PSID
Soportes de su negocio
Favor adjunte su aviso de operaciones*

Adjunte documento
Peso máximo de la foto es de 10MB. En formato png, jpg, jpeg. confirmar que el nombre del archivo no contenga tildes. Cancelof
Adjunte las siguientes imágenes:
- Foto frontal del lugar donde opera su negocio y se visualice nombre y logo.
- Foto interna del lugar donde opera.
- Foto de inventario.
- Otras imágenes que desee agregar.
Debe adjuntar mínimo 4 fotos en formato jpg, jpeg o png.*

Adjuntar Fotos
Favor confirmar que el nombre del archivo o foto no contenga tilde. Cancelof
Favor adjunte imagen de su Constancia de Inscripción Tributaria en formato jpg, jpeg o png.
Browse Files

Cancelof
Firma*

Limpiar

Iniciemos con su solicitud