Saya First Name Last Name mempersetujui akan segala syarat-syarat untuk melanjutkan pengajian di Maahad Ummu Sibthain. Jika saya melanggar peraturan, saya sedia menerima apa-apa hukuman dari pihak Maahad.
Saya Nama Ibu Bapa/Penjaga mewakili sebagai Ibu/Bapa/Penjaga kepada First Name bersetuju akan segala syarat-syarat yang tersebut dan saya mengizinkan anak saya untuk melanjutkan pengajian nya di Maahad Ummu Sibthain.