Formulario atención domiciliaria

Formulario atención domiciliaria
Si quien realiza el trámite es el familiar o paciente, seleccione la opción "usuario/paciente".

Si quien realiza el trámite es un funcionario de la IPS, seleccione la opción "IPS".
Este trámite será realizado por:
Nombre de la IPS
IPS que ordena el servicio domiciliario requerido
Otra
Nombre del paciente

NombreApellido
Número de identificación
Nombre del familiar responsable

NombreApellido
Teléfono Celular
Teléfono Fijo
Ingresa teléfonos adicionales
Dirección de usuario
Barrio
Departamento
Departamento - campo a descartar
Municipio
Si eres de Bogotá, Selecciona tu localidad
Número de folios adjuntos
Correo electrónico
El (los) servicio (s) requerido para prestación en domicilio es (son), según la (las) adjunta (s)/ orden (es) médica (s) enviada (s)
Cual?
Observaciones del caso para IPS:
Adjuntar orden médica y/o historia clínica.
Sube tu archivo solo en formato PDF.

Cancelof
Adjunte copia del documento de identificación del usuario registrado en la EPS. (Cédula de ciudadanía, registro civil, tarjeta de identidad o cédula de extranjería).

Cancelof
Should be Empty: