Manifestazione

Manifestazione di interesse per attività di volontariato da svolgere in supporto al Dipartimento Nazionale di Protezione Civile (Accordo di collaborazione CNG-DPC del 14 aprile 2011)
Notizie anagrafiche
Cognome*
Nome*
Sesso*

MaschioFemmina
Comune di nascita*
Provincia*
Stato*
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Indirizzo:*
Codice Postale*
Città*
Provincia*
E-mail*
PEC
Numero di telefono fisso*

PrefissoNumero di telefono
Numero di telefono mobile*

PrefissoNumero di telefono
Codice fiscale*
Partita I.V.A:
Documento di riconoscimento:*

Carta d'IdentitàPatente di GuidaPassaporto
Numero:*
Rilasciato da:*
Valido fino al:*

GiornoMeseAnno
Categoria di Patente:

ABCAltre
Formazione
Anno di laurea in scienze geologiche:*
Eventuali altri diplomi di laurea, specializzazioni o dottorati:
Competenza utilizzo sistemi informatici

OfficeCADGIS
Altro
Inquadramento professionale
ORDINE GEOLOGI REGIONE:*
N° Iscrizione:*
Sezione*

AB
Anno di iscrizione:*
Lavoratore dipendente*

SiNo
Se dipendente:

Pubblica amministrazionePrivato
Libero professionista*

SiNo
Eventuali esperienze maturate nelle tematiche di Protezione Civile:
Attività prevalente*

GeomorfologiaGeologia applicataGeofisicaIdrogeologiaGeotecnicaGISBanche datiTelerilevamentoAltro (specificare)
Altro
Dichiarazioni
- di essere in regola con la tassa di iscrizione all'albo nazionale dei geologi:*

SiNo
- di essere in regola con la tassa di iscrizione all'albo regionale dei geologi:*

SiNo
- di essere in regola con i contributi E.P.A.P.:*

SiNo
- di essere in regola con l'Aggiornamento Professionale Continuo (A.P.C.):*

SiNo
- di non aver subito sanzioni o provvedimenti disciplinari negli ultimi cinque anni:*

SiNo
- di rendersi disponibile alla mobilitazione per periodi della durata massima di 7 giorni:*

SiNo
- di rendersi immediatamente disponibile in caso di emergenza di tipo C:*

SiNo
- di disporre di una Polizza personale assicurativa di responsabilità civile derivante dallo svolgimento di attività professionale:*

SiNo
Il sottoscritto dichiara (in caso di attivazione) di rispettare le seguenti regole comportamentali:1) rispetto del codice deontologico; 2) riservatezza sulle attività svolte, nei confronti dei soggetti esterni alle attività; 3) divieto di utilizzo dei dati per fini diversi; 4) divieto di pubblicare e/o diffondere risultati o dati relativi alle attività svolte; 5) divieto di rilasciare dichiarazioni agli organi di stampa*

SiNo
Autorizza inoltre il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03.*

SiNo
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Manifestazione di interesse per attività di volontariato da svolgere in supporto al Dipartimento Nazionale di Protezione Civile (Accordo di collaborazione CNG-DPC del 14 aprile 2011)

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