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FORMULÁRIO PARA AUTOS:
Segurado:
E-mail
Número de Telefone:

Código de ÁreaNúmero de Telefone
CPF ou CNPJ:
Data de Nascimento:

DiaMêsAno
Modelo do Veículo:
Nº de portas
Ano/Modelo
0 Km?
Placa:
Chassi:
Final da Vigência Atual:
Bônus Atual (classe):
Cia. Renovação:
Houve algum Sinistro Indenizado na Apólice Anterior?
Quantos?
Cláusulas/Coberturas Adicionais:
CEP da Residência ou Sede Empresa do Segurado:
Dados do Proprietário do Veículo:
Nome do Proprietário do Veículo:
Condição do D.U.T.:
Relação do Proprietário com o Segurado, mesmo se Pessoa Jurídica:
Dados do Principal Condutor:
Nome do Principal Condutor:
CPF:
Data de Nascimento:

DiaMêsAno
Data de 1ª Habilitação:

DiaMêsAno
Sexo:
Estado Civil:
Relação do Principal condutor com o Segurado ou com a Pessoa Jurídica:
O principal condutor reside em:
Deseja cobertura para condutores com idade entre 18 a 25 anos?
Qual atividade profissional do principal condutor?
O segurado é correntista em quais bancos?
Possui garagem ou estacionamento fechado na residência?
Garagem ou estacionamento fechado na residência possui Portão Eletrônico?
Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho?
Possui garagem ou estacionamento fechado no colégio/faculdade/pós?
Possui mais de 1 Veículo na Residência?
Quantos?
O veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço?
Possui dispositivo anti-furto instalado no veículo?
Qual?
Informações Adicionais:
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