Formulier

1

Naam* Dit veld is verplicht.

Voornaam

Achternaam

2

Adres* Dit veld is verplicht.

Straat en Huisnummer

Plaats

Postcode

Land

3

Telefoonnummer* Dit veld is verplicht.

Voer een geldig telefoonnummer in.

4

E-mail* Dit veld is verplicht.

voorbeeld@voorbeeld.com

5

RijksregisternummerFormat en vb 78.06.22-133.91 Eerste 2 cijfers steeds je geboortejaar

6

* Dit veld is verplicht.gewoon om de groepsdiversiteit in kaart te brengen

Werkend

Werkzoekend

Studerend

Andere

7

Naam van één thuisblijver tijdens je tocht* Dit veld is verplicht.vermeld tussen haakjes je verhouding aub: ouder, partner, vriend,...

8

Telefoonnummer thuisblijver* Dit veld is verplicht.

Voer een geldig telefoonnummer in.

9

Graag leren we je al een beetje kennen. Kan je daarom in enkele lijnen aangeven waarom je graag aan deze tocht zou willen deelnemen?

10

Ik beschik over een rijbewijs* Dit veld is verplicht.

JANEE

11

Ik beschik over een wagen ifv het carpoolen* Dit veld is verplicht.

Ja

Nee

Misschien

12

Noodzakelijke medische info ifv een 4-daagse tocht(discretie verzekerd)

13

Disclaimer* Dit veld is verplicht.Ik engageer mij om mee te gaan op de Insight Out-5-daagse (20,00 euro excl. carpool). Inschrijving is definitief na betalen van de bijdrage.

Ik heb deze info gelezen en ben hiermee akkoord.