CENTRE AÉRÉ NICE ET MARSEILLE FÉVRIER 2023
Adresse e-mail
*
exemple@exemple.com
Je suis de la délégation de :
*
NICE
MARSEILLE
Mon enfant est dans le groupe :
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CHEVREUIL (Maternelle)
REDEF (Primaire)
Semaines :
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13 AU 17 Février : 130€
Prix plafond modulable selon QF de la CAF 120€/125€/130€ (à la semaine)
Semaine :
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13 AU 17 Février : 130€
20 AU 24 Février : 130€
Les 2 semaines : 260€
Numéro de Téléphone
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Nom de l'enfant
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Prénom de l'enfant
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Genre
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Garçon
Fille
Adresse
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Code Postal
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Ville
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Date de naissance
*
-
Day
-
Month
Year
Date Picker Icon
Établissement scolaire fréquenté
Numéro d'assurance activités extrascolaires (Nom et Numéro)
*
Je souhaite régler en
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Virement
Chèques
Espèces
Chèques Vacances ANCV
Demande de bourse
*
Oui
Non
Numéro CAF
*
Quotient familial
*
Attestation paiements CAF
*
Joindre les documents
Cancel
of
Dernier Avis d'imposition
*
Joindre les documents
Cancel
of
Fiche sanitaire
La fiche sanitaire est un élément indispensable pour valider l'inscription.
Numéro de sécurité sociale
*
Taille de l'enfant
*
Poids de l'enfant
*
Le participant suit-il un traitement durant le séjour ?
*
Oui (Pensez à nous envoyer l'ordonnance par mail !)
Non
Nom et Prénom de l'assuré
*
Allergies
*
Asthme
Alimentaire
Medicamenteuse
Pas d'allergies
Other
Si oui, précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Le participant porte-il ?
Lunettes
Lentilles
Prothèses dentaires
Couches de nuit
Other
Nom du médecin traitant
*
Téléphone du Médecin traitant
*
Joindre la copie des vaccins
*
Joindre les documents
Cancel
of
Coordonnées Représentant légal
Représentant légal
*
Mère
Père
Other
Nom du représentant légal
*
Prénom du représentant légal
*
Numéro du représentant légal
*
E-mail du représentant légal
*
Numéro de téléphone de secours
*
A qui appartient le numéro de secours ?
*
Mère
Père
Other
J'ai connu le séjour via
*
Bouche à oreille
Réseaux Sociaux
Newsletter
Partenaires
Other
Date
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-
Jour
-
Mois
an
Date
Signature
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