Certifico que he leído y que comprendo la información anterior, a mi entender. Las preguntas anteriores se han contestado en forma precisa. Comprendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. También autorizo al dentista a entregar cualquier información, incluído el diagnóstico y registros de cualquier tratamiento o exámenes prestados a mi o a mi hijo durante el período de dicha atención dental a terceros pagadores y/o a otros profesionales de la salud. Autorizo y solicito a mi compañía de seguros a pagar directamente al dentista o al grupo de dentistas los beneficios del seguro o de lo contrario pagaderos a mi persona. Comprendo que mi compañía de seguros dental puede pagar menos que la boleta real por los servicios. Acepto hacerme responsable de los pagos de todos los servicios prestados en mi nombre o mis cargas.

Nosotros en Dental Arts estamos orgullosos de ser parte de un equipo cuya misión prioritaria es brindar la mejor y más comprensivo cuidado disponible. Su claro entendimiento de nuestra Póliza Financiera es importante para nuestra relación profesional.

• Pacientes nuevos deberán llenar las formas sobre su información antes de ser vistos por el doctor.
• Nosotros le solicitaremos sacar copia a su tarjeta de seguro (s) y a su licencia de conducir para su expediente.
• Los copagos y deducibles anuales serán colectados el mismo día en que se rinden los servicios.
• Si su compañía de seguros rechaza o niega los servicios hechos es responsabilidad del paciente de pagar la diferencia.
• Nos reservamos el derecho de cargar un honorario de $25.00 por las cancelaciones de última hora o por no presentarse a su cita.

Opciones de Pago

Además, nosotros estamos dedicados a brindarle un cuidado con calidad al costo más efectivo y justo posible. Para asistirle con su inversión en su cuidado dental les proporcionamos las siguientes opciones de pago:

1. Efectivo --- incluye cheques personales.
2. Visa/MasterCard/Amex/Discover --- aceptamos tarjetas de crédito como pago a tratamiento.
3. Care Credit--- los planes de financiamiento que ofrecemos como una línea de crédito para cubrir su necesidad de tratamiento dental como la de su familia. Con CareCredit:* usted recibe los siguientes beneficios:
   • Opciones de financiación flexibles
   • La decisión de crédito usualmente solo toma unos minutos
   • Ningún honorario anual ni penalidad por pronto pago

Estamos felices de proporcionarle las opciones antes mencionadas para permitirle hacer cómodas y convenientes cuotas mensuales. Si una de estas líneas de crédito (CareCredit)es su opción preferida, usted podrá empezar cualquier tratamiento necesario inmediatamente y reservar los pagos para repartirlos en plazos*.

Estamos agradecidos que usted haya elegido ser parte de nuestra familia.

*Sujeto a aprobación de crédito.

Si firma esta autorización un representante personal a nombre del paciente, complete lo siguiente: