Consentimiento Skin Care

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Motivo de la Consulta*
Enfermedades Familiares*

DiabetesAsmaHipertensiónCáncerOtras
Enfermedades Personales
Enfermedades que ha padecido*
Enfermedades que padece*
Medicamentos que esta tomando*
Uso de Protesis*

DentalLentes de Contacto
Datos Estéticos
Implantes o Injertos*

MentónMejillasNarizNingunoNo Aplica
Cirugías y Tratamientos Estéticos*

BlefaroplastiaRinoplastiaBichectomiaOtoplastiaLiftingSeptoplastiaNinguna
Procedimientos Estéticos*

BotoxÁcido HialuronicoPlasma AutologoVitamina CNinguno
Color de la Piel*
Tipologia Cutanea*

Piel NormalPiel MixtaPiel SecaPiel GrasaPiel AsfixiadaPiel desvitalizadaPiel HidratadaNo Aplica
Grado de Deshidratación*

LeveMedioAlto
Grosor de la Piel*

FinaMedia FinaMediaMedia GruesaGruesa
Patologias Cutáneas*

EritemaAmpoyasVesiculasAngiomasComedonesExzemaTelagiectaseasCourperiosisCicatricesCostraVerrugasNódulosPápulasPostulasQuistesMilliumNeyusVitiligoMelasmasArrugasMicosisEfelidesQueratosisUrticariaHiperpigmentacionesEstrellas VascularesDermatitis de BerloqueHirsutismo
Tendencia Acneica*

SiNo
Tipo de acné*
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