Klachtenformulier
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Telefoonnummer
*
Voer een geldig telefoonnummer in.
Format: (000) 000-0000.
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Vorige
Volgende
Beschrijf hier de relatie tot de Zorgvrager
*
Aanvullende gegevens van Zorgvrager
*
Patiënt/cliëntnummer
Aanvullende gegevens van Zorgvrager
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Geboortedatum cliënt
Omschrijving klacht
*
Eventuele bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Vorige
Volgende
Datum en tijd waarop de klacht betrekking heeft/ ontstaan is
*
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Uur Minuten
Wat wilt u bereiken met uw klacht
*
Kwaliteitsverbetering
Oplossing
Contact met klachtenfunctionaris
Mag de klachtenfunctionaris contact opnemen met desbetreffende medewerker
*
Ja
Nee
Graag eerst contact met mij opnemen
Controleer of u menselijk bent
*
Versturen
Should be Empty: