DROIT À L'IMAGE

CESSION DE DROITS À L'IMAGE / ASSIGNEMENT OF IMAGE RIGHTS

Entreprise individuelle CAPTONS - 51 avenue de Meaux 77000 MELUN SIRET : 52520575300029 - contact@captons.com
NB : Une copie de ce formulaire sera automatiquement envoyée à l'adresse mail que vous aurez indiquée. / A copy of this form will automatically be sent to the email address you have provided.
Je soussigné(e) / I, the undersigned*

Prénom / First nameNom de famille / Last name
Né(e) le / Born

MoisJourAnnée
Date
À / In
Ville / city
Représentant(e) légal(e) de / legal representative of

Prénom / First nameNom de famille / Last name
Né(e) le

MoisJourAnnée
Date
À / In
Ville / City
Domicilié(e) / domiciled*

Numéro et rue / Street

Complément d'adresse / adresse complement

Ville / CityPays

Code Postal / Post codePays / Country
Téléphone / Phone

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Email*
exemple@exemple.com
Autorise l'entreprise CAPTONS à effectuer des prises de vues photographiques et vidéos, sans contrepartie financière, dans le cadre de la manifestation suivante, pour une exploitation sur tout supports digital ou imprimé, pour une durée de cinq (5) ans : / Authorizes the CAPTONS company to take photographs and videos, for use on any digital or printed medium, without financial compensation, within the framework of the following event, for a period of five years:*
En respect de l’article 9 du code civil, la société CAPTONS, seule bénéficiaire de l’autorisation, s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies ou vidéos susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation des personnes concernées par cette autorisation exceptionnelle. / In compliance with article 9 of the civil code, the company CAPTONS, the sole beneficiary of the authorization, expressly refrains from exploiting the photographs or videos likely to infringe the privacy or reputation of the persons concerned. by this exceptional authorization.
En acceptant, je m'engage à ne faire aucune restriction de / By accepting I undertake not to make ans restriction of*

son droit à l'image / his (her) image rightsmon droit à l'image / my image rights
Signature*

Effacer
Sur téléphone ou tablette signez avec votre doigt / On phone or tablet sign with your finger
Should be Empty:

CESSION DE DROITS À L'IMAGE / ASSIGNEMENT OF IMAGE RIGHTS

NB : Une copie de ce formulaire sera automatiquement envoyée à l'adresse mail que vous aurez indiquée. / A copy of this form will automatically be sent to the email address you have provided.