Questionario di Richiesta Informazioni
Nome
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Nome
Cognome
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esempio@esempio.com
Età
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Ti fa male la schiena in basso (zona lombare-sacrale)?
*
Sì
No
Ti fa male a destra o a sinistra o al centro?
*
Destra
Sinistra
Entrambi/al centro
Ti fa male la schiena a metà (zona dorsale-toracica)?
*
Sì
No
Ti fa male a destra o a sinistra o al centro?
*
Destra
Sinistra
Entrambi/al centro
Ti fa male il collo/spalle (zona cervicale)?
*
Sì
No
Ti fa male a destra o a sinistra o al centro?
*
Destra
Sinistra
Entrambi/al centro
Ti fa male la schiena stando in piedi?
*
Sì
No
Ti fa male la schiena da seduto o sedendoti o alzandoti?
*
Sì
No
Ti fa male piegando la schiena in avanti?
*
Sì
No
Ti fa male piegando la schiena indietro?
*
Sì
No
Ti hanno diagnosticato una o più ernie/protusioni a uno o più dischi intervertebrali?
*
Sì
No
Quale dei miei servizi ti interessa?
*
Teleriabilitazione Personal Training “Elimina Dolore per Sempre in 3 Mesi”
Percorso Affiancato “Riduci Dolore in 3 Mesi ed Eliminalo per Sempre in 6 Mesi”
Ricetta Perfetta “Riduci in Autonomia il Dolore in 3 Mesi”
Non saprei quale può fare al caso mio, mi serve il tuo parere
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