Fonds Loisirs de la MRC de Coaticook

Fonds Loisirs de la MRC de Coaticook

Formulaire de demande
Situation Financière

Pour être admissible à une aide financière du Fonds Loisirs, le revenu familial avant impôts de votre ménage doit être inférieur aux montant suivants. Veuillez choisir l'option qui correspond à votre situation financière en fonction de la taille de votre ménage*.*

	1 personne 25 013 $	2 personnes 35 373 $	3 personnes 43 325 $	4 personnes 50 026 $	5 personnes 55 932 $	6 personnes 61 269 $	7 personnes 66 179 $	8 personnes 70 747 $	9 personnes 75 039 $	10 personnes 79 099 $	Autre
Votre situation

*Ménage est généralement défini comme une personne ou un groupe de personnes qui cohabitent dans un logement ou l'occupent.

Une preuve de revenu familiale devra être présentée en personne à bureau de la MRC de Coaticook.

Si vous avez répondu "Autre" à la dernière question, vous pouvez toujours soumettre votre demande. Cela dit, vous devrez joindre une lettre de soutien à votre demande d'un organisme communautaire ou public reconnu par la MRC de Coaticook comme le Centre Action Bénévole, le CIUSSS, La Maison de la Famille, L’Éveil etc.
Identification du demandeur

La personne responsable qui payera l'activité de loisirs. Cette personne est aussi l'individu qui recevra le montant de la subvention si elle est approuvée. Elle devra aussi présenter une preuve de revenu familiale, en personne, au bureau de la MRC de Coaticook ou obtenir une lettre de d'un organisme appuyant votre demande.
Prénom*
Nom*
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Courriel*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Participant de l'activité

La personne qui participera à l'activité de loisirs.
Est-ce que le demandeur est aussi le participant à l'activité ?*

OuiNon
Lien avec le participant*

Mon enfantMon/ma conjoint(e)Autre
Prénom du participant*
Nom du participant*
Date de naissance du participant*

JourMoisAnnée
Est-ce que le participant à la même adresse civique que le demandeur ?*

OuiNon
Adresse du participant*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Détails de l'activité
Organisme qui offre l'activité de loisirs.*
Ex. Acti-Sports de la MRC de Coaticook
Nom de l'activité.*
Ex. Soccer U12, Saison 2023, Éclipse
Est-ce que cette activité est offerte sur le territoire de la MRC de Coaticook ?*

OuiNon
Pourquoi avez vous choisi une activité à l'extérieur du territoire de Coaticook ?*
Ex. Plus proche de mon travail, as offert dans la MRC de Coaticook, une activité parascolaire d'une école à Sherbrooke, etc.
Est-ce qu'il s'agit d'une activité récurrente* ?*

OuiNon
*Qui revient, qui est répétitif ou répété
Exemples : 10 cours de yoga ou une saison de soccer, etc.
Est-ce qu'il s'agit d'une activité encadrée et supervisée* par un spécialiste ?*

OuiNon
*Une personne sera sur place pour générer un apprentissage.
Exemples : Une enseignante de musique, un entraineur de gymnastique, un professeur de karaté, etc.
Est-ce qu'il s'agit d'une activité ou la participation active* est nécessaire ?*

OuiNon
*Qui nécessite une action du participant.
Exemples : Peinturer, sauter, chanter, lancer, jouer, etc.
Date de début de l'activité*

JourMoisAnnée
Date de fin de l'activité*

JourMoisAnnée
Coût de l'activité, avant taxes et autre aide financière.*
Si vous avez accès à d'autres aide financière pour cette activité, veuillez inscrire le montant total de ces rabais.
Ex. Les rabais offert grâce à la Politique familiale de Coaticook.
Montant de la contribution demandée au Fonds Loisirs.*
Maximum de 150 $ et de 75% du prix sans taxes de l'activité.
Si vous avez déjà le reçu d'achat pour cette activité, veuillez le joindre ici.

Si vous n'avez pas de reçu, vous devrez le fournir suite à l'approbation de votre demande, mais avant le versement de la subvention.
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Si nécéssaire, veuillez joindre la lettre de soutien pour votre demande ici.

Cancelof
Déclaration de la personne responsable
Je, soussignéVotre nom complet confirme que les renseignements fournis dans cette demande et les documents afférents sont complets et véridiques en tous points et je m'engage à fournir au représentant de la MRC toute l'information nécessaire à l'analyse de la demande.
Si j'obtiens la subvention demandée, je m'engage à utiliser les sommes obtenues pour l'inscription à l'activité tel que décrit dans le présent formulaire;
Si je ne dépense pas la totalité de la subvention, je m'engage à rembourser les sommes non dépensées;
Date*

MoisJourAnnée
Signature*

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Commentaires
Avant de soumettre votre demande, veuillez joindre un spécimen de chèque. Obligatoire pour le versement de la subvention.*

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