Cuestionario consulta primera vez Dr. Pedro Rodríguez

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente*

NombreApellido
Número de cédula o identificación*
Email*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono*

Indicativo paísNúmero de teléfono (preferible móvil)
Medio por el cual conoce la consulta con el Dr. Rodríguez
Lugar de residencia

Barrio

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código PostalPaís
Género

FemeninoMasculinoNo binario
Edad*
Escolaridad
Ocupación
Estado civil

Soltero/aCasado/aViudo/aUnión libre
Nombre y relación de la persona que llena el cuestionario
(Si es diferente al paciente)
Nombre y parentesco del acompañante que asistirá a la consulta presencial
Si corresponde
Con quién o quiénes convive usted en casa
MOTIVO DE CONSULTA
Indique la enfermedad o dolencia por la que consulta y aquello que lo motivó a buscar alternativas de tratamiento.
Indique los síntomas con los que se manifiesta en Ud. su enfermedad:
Indique qué enfermedades le han sido diagnosticadas oficialmente:
Si corresponde.
EVOLUCIÓN DE LA CONDICIÓN POR LA QUE CONSULTA
¿Desde hace cuánto padece la condición?
¿Cómo empezó?
¿Qué estaba pasando en su vida en esos momentos?
¿Cómo ha transcurrido la enfermedad?
¿Con qué médicos ha consultado?
¿Qué medicamentos ha tomado y está tomando en la actualidad?
De todos los síntomas que presenta ¿cuál es el que quisiera eliminar antes que todo?
¿En su concepto ¿cuál es la causa principal de su enfermedad?
¿Qué espera al consultar con nosotros?
DATOS DE SALUD
En términos generales, considera que su salud ha sido:

BuenaRegularMala
Indique las veces y motivos por los que ha requerido una hospitalización:
Si aplica
Cirugías que le han practicado:
Si aplica
¿Ha presentado Covid-19?

NoSí, una vezDos vecesMás de 2 veces
¿Qué vacunas “anti-covid” recibió? Indique tipo y cantidad
Enumere las enfermedades familiares más destacadas (por las que se hayan presentado fallecimientos):
Indique todas las alergias que padece, especialmente aquellas a medicamentos:
Seleccione las fuentes de tóxicos con las cuales suele tener contacto

Venenos (ej. insecticidas, Raid, fungicidas, otros)Sartenes de teflón, PFOA o aluminioAmbientadores sintéticos en el hogar o lugar de trabajoContaminación ambiental altaContaminación electromagnética altaConsumo diario de agua embotellada en plástico
Transfusiones
Si corresponde
[MUJERES] Antecedentes ginecoobstétricos
[MUJERES] Curso de los embarazos
Peso actual (kg)
De adulto, ¿cuál ha sido su peso máximo y su peso mínimo?
Estatura (cm)
¿Alguna vez le ha salido alta el azúcar o el colesterol?

Sí, el colesterolSí, el azúcarNo
¿Qué ejercicios hace y con qué frecuencia?
¿Cuál es la calidad de su sueño? ¿A qué hora se acuesta y se levanta?
¿Bebe licor con regularidad?

Diariamente o casi a diario2 a 3 veces por semanaOcasionalmenteNo
¿Fuma o fumó, por cuántos años? ¿Cocinó con leña?
¿Cómo son sus hábitos intestinales?
LÍNEA DEL TIEMPO
Embarazo de la madre y parto propio
Enfermedades infantiles
Situación y ambiente familiar desde su nacimiento hasta la salida de su casa
Indique por periodos los principales episodios de su vida: enfermedades, cirugías, traumas y sucesos memorables que lo hayan marcado, ej.: mudanzas, cambios de ambiente, muertes de seres queridos, grados, matrimonios, separaciones, accidentes, quiebras, desempleo, etc.
De los 0 a los 5 años
De los 6 a los 10 años
De los 11 a los 15 años
De los 16 a los 25 años
De los 26 a los 40 años
De los 41 años hasta la fecha
ASPECTOS EMOCIONALES

Las siguientes preguntas ayudan a identificar desencadenantes a nivel emocional que han propiciado la manifestación de los síntomas. Todas ellas son de carácter personal. Puede optar por escribir en las casillas o interiorizar y considerar cada una de ellas para revisarlas posteriormente en la consulta presencial.
En la triada Médico- Paciente- Enfermedad ¿cuál de los tres cree que tiene el papel más determinante para su salud?

El MédicoEl PacienteLa Enfermedad
De estos elementos: ¿cuál es más importante en el curso de su enfermedad?

La calidad del servicio de salud al que tengo acceso.La efectividad de los medicamentos ordenados.Mi estilo de vida.
¿Cuándo fueron y qué hizo en sus últimas vacaciones?
¿Cuál es su pasatiempo o diversión preferida?
¿Cómo es en la actualidad su ambiente familiar?
¿Cómo es su ambiente laboral?
Si corresponde
¿Qué le cambiaría a su vida?
¿Qué relación ve entre lo que soñaba para su vida y lo que ella es ahora?
¿Qué sueños aún le gustaría ver realizados en su vida?
¿Cómo visualiza que será su vida dentro de 5 años?
¿Cómo prevé va a ser o es su jubilación?
Describa un día típico de su alimentación

Indique la hora y los alimentos que suele consumir
Desayuno
Media mañana
Almuerzo
Media tarde
Cena
¿Cuál es su plato preferido?
¿Tiene intolerancias o alergias a algunos alimentos?
Adjunte los exámenes o documentos que sean relevantes para la consulta

Cancelof
¡La Salud no es lo más importante…pero sin ella…todo lo demás carece de importancia!
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¡La Salud no es lo más importante…pero sin ella…todo lo demás carece de importancia!