Inloggegevens Webshop UD

Inloggegevens Webshop

Via onderstaande formulier kunt een inloggevens aanvragen voor uw praktijk of instelling. Als u aanmelding is goedgekeurd ontvangt u van ons een verzoek tot het aanmaken van een wachtwoord.
Let op: u dient indien u voor meer dan 1 praktijk wilt bestellen, per praktijk een aanvraag te doen voor inloggegevens van de webshop. (unieke e-mailadressen)
Naam Praktijk*
Naam Contactpersoon

VoornaamAchternaam
E-mail*
LET OP: Voor orderbevesting en pakbon
Praktijk (Leveringsadres)

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Wilt u de verbandartikelen van de firma Hartmann in uw Webshop?*

JaNee
Wilt u de handdesinfectie (Sterillium) en handschoenen in uw Webshop?*

JaNee
Should be Empty: