Auditory Addendum

Apéndice de Audiología
Nombre del Cliente:*

Primer NombreApellido
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
Preocupaciones Auditivas Actuales:
El cliente tiene un historial de o experimenta actualmente:

Pérdida de la audiciónRetraso en la articulación del hablaMareoDistraído por el ruido de fondoDificultades con la lecturaInfecciones de oído / líquido crónicoRetraso de idiomaTinnitus (zumbido en los oídos)Con frecuencia malinterpreta lo que se diceDificultades con la ortografíaNinguna de las anteriores
Información Adicional:
Doy permiso para que cualquier clínica de A Chance To Grow, Inc. que ahora o en el futuro pueda estar involucrada con este cliente, comparta información y este historial de salud con las clínicas involucradas.
Firma del cliente o tutor:*

Clear
Fecha:*

MonthDayYear
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