Questionnaire santé

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OuiNon
Occupation professionnelle
Quels sont vos activités?
Loisirs /sports
Où avez vous connue Ancrage féminin ? *
Recommandation / réseaux sociaux
Raison de consultation *
Détente / besoins spécifiques
Historique de douleurs
Veuillez indiquer la région
Les endroits préférés lors d’un massage
Les endroits moins aimé lors d’un massage
CancerHypertensionHypotensionPhlébiteVaricesTromboseProblème cardiaqueAnxiétéAngoisseAsthmeConstipationColon irritableMaladie de ChronEczéma/psoriasisVérrueZonaBursiteArthriteTendiniteAllergiesAucunAutres
Mentionnez vos allergies ou autres ici
Êtes vous suivis par un thérapeute ?
Ostheopathe/naturopathe/autres
OuiNon
OuiNon
Médicaments prise sur une base régulière ?
J’ai oublié quelque chose ? Ou vous avez une particularité que je dois connaître? Veuillez me l’indiquer ci dessous
Termes & Conditions
Je certifie que les renseignements et autres informations fournis sont exacts et complets. J'ai avisé la thérapeute de tout autre problème qui pourrait être contre indiqué.
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Termes & Conditions