Questionnaire santé

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•À remplir pour le premier rendez-vous uniquement*
Prénom & Nom de famille *

Prénom Nom de famille
Date de naissance*

MonthDayYear
Date
Numéro de téléphone *
Adresse couriel*
Adresse *

Numéro

Rue

VilleRégion

Code postal
Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance?*

OuiNon
Occupation professionnelle
Quels sont vos activités?
Loisirs /sports
Où avez vous connue Ancrage féminin ? *
Recommandation / réseaux sociaux
Raison de consultation *
Détente / besoins spécifiques
Historique de douleurs
Veuillez indiquer la région
Les endroits préférés lors d’un massage
Les endroits moins aimé lors d’un massage
•Conditions de santé• Cochez ce qui est applicable

CancerHypertensionHypotensionPhlébiteVaricesTromboseProblème cardiaqueAnxiétéAngoisseAsthmeConstipationColon irritableMaladie de ChronEczéma/psoriasisVérrueZonaBursiteArthriteTendiniteAllergiesAucunAutres
Mentionnez vos allergies ou autres ici
Êtes vous suivis par un thérapeute ?
Ostheopathe/naturopathe/autres
Êtes-vous enceinte ?*

OuiNon
Accident ou chirurgie récente ?*

OuiNon
Médicaments prise sur une base régulière ?
J’ai oublié quelque chose ? Ou vous avez une particularité que je dois connaître? Veuillez me l’indiquer ci dessous
Une huile essentielle préféré ?

CitronSapin baumierEucalyptusPatchouliVetiverSauge/encens/palo santoRomarinBasilic
Termes & Conditions
Je certifie que les renseignements et autres informations fournis sont exacts et complets. J'ai avisé la thérapeute de tout autre problème qui pourrait être contre indiqué.
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