Anamnesebogen Mindwell-Esthesia

Anamnesebogen
Damit ich Ihnen in allen Fragen zu Ihrem Anliegen optimal zur Seite stehen kann, brauche ich einige Informationen von Ihnen, z.B. zur gesundheitlichen Situation, Lebensgewohnheiten und Ihrem Lebensumfeld. Diese Informationen erfasse ich vertraulich in diesem Anamnesebogen.
Name

VornnameNachname
Adresse

Straße und Hausnummer

ggf. Adresszusatz

StadtBundesland

Postleitzahl
Geburtsdatum

TagMonatJahr
Datum
Telefonnummer
E-Mail
Berufliche Tätigkeit
Hauptziel (Stichwort oder Überschrift zu Ihrem Anliegen):
Nebenziele (falls vorhanden):

Seit wann besteht das Behandlungsthema?
Wie viele Wochen, Monate oder Jahre, ggf. Datum des Beginns
Wie äußert es sich genau?
körperliche oder psychische Empfindungen, Emotionen
Gibt es Faktoren, die das Problem verstärken oder lindern?
Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse
Haben irgendwelche Personen Einfluss auf das zu behandelnde Thema?
Partner, Kollegen, Familie o.a.
Was haben Sie schon alles getan, um Ihr Ziel zu erreichen und/oder das Problem zu lösen? Und mit welchem Erfolg?

Gesundheitliche Situation
Bestehen derzeit aktuelle gesundheitliche oder emotionale Probleme oder gesundheitliche Sondersituationen?
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente?
Wenn ja, welche?
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
Wenn ja, gegen welche Substanzen besteht eine Allergie oder Unverträglichkeit?
Wurde schon einmal aus irgendeinem Grund eine Psychotherapie absolviert?
Wenn ja, weshalb und wie waren die Ergebnisse?

Fragen zur Hypnose
Haben Sie selbst Kenntnisse in einer Entspannungs-Technik oder einer meditativen Anwendung (Mentaltraining, Yoga, Autogenes Training u.ä.) und dadurch ggf. auch Trance-Erfahrung?
Wurden Sie schon einmal hypnotisiert? Wenn ja, wie war das, wie wurde vorgegangen?
Sind Sie über den Ablauf einer Hypnose informiert und wissen Sie, worauf Sie selbst dabei achten sollten?
Gibt es etwas, was der Hypnotherapeut besonders beachten sollte (etwas unbedingt tun oder etwas unbedingt vermeiden)?
Sonstige Anmerkungen und Vereinbarungen:

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Anwendungen beeinträchtigen können.

Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.

Ich bin bereit, alles Notwendige zu tun, um mein Ziel zu erreichen.
Datum

TagMonatJahr
Datum
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Unterschrift

(kann handschriftlich beim Praxistermin erfolgen)
Unterschrift
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