Damit ich Ihnen in allen Fragen zu Ihrem Anliegen optimal zur Seite stehen kann, brauche ich einige Informationen von Ihnen, z.B. zur gesundheitlichen Situation,  Lebensgewohnheiten  und Ihrem Lebensumfeld. Diese Informationen erfasse ich vertraulich in diesem Anamnesebogen.

Gesundheitliche Situation

Lebensgewohnheiten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Angenommen, Sie bekommen eine für Ihr Anliegen hilfreiche Geschichte erzählt: Inwieweit treffen die folgenden Aussagen auf Sie zu?

Skalierung: 1 = trifft überhaupt nicht zu  bis  5 = trifft voll und ganz zu

Menschen nutzen die fünf Sinneskanäle mit unterschiedlichem Schwerpunkt. Wie wichtig sind die Wahrnehmungskanäle für Sie zum Lernen und Erinnern? Bitte jeweils mit einer Zahl markieren:

1 = nicht wichtig, 2 = eher unwichtig, 3 = ziemlich wichtig, 4 = sehr wichtig

 

 

 

 

 

 

 

 

Fragen zur Hypnose

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit obiger Angaben und bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Anwendungen beeinträchtigen können.

Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.

Ich bin bereit, alles Notwendige zu tun, um mein Ziel zu erreichen.

 

 

 

 

 

____________________________________

Unterschrift

(kann handschriftlich beim Praxistermin erfolgen)