Massage Therapy Consent Form
Client Information/ Información de Cliente
Name
First Name/Nombre
Last Name/ Apellido
Age/ edad
Date of Birth/ Fecha de Nac.
-
Month
-
Day
Year
Date
Email
example@example.com
Phone Number/ teléfono
Format: (000) 000-0000.
Address/ Dirección (Si su masaje va a ser en su domicilio indicar dirección completa)
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Emergency Contact Details
Detalles de contacto de emergencia
Emergency Contact Name/ Nombre de contacto
First name/ nombre
Last Name
Phone Number
Format: (000) 000-0000.
In case of emergency, we will contact the person below:
Relationship
Health Data
Do you have any allergies? Tiene alergias a cualquier aceite, sustancia, comidas etc.
If yes, please specify on the field above.
Are you currently taking any medications?/ Está tomando algún medicamento
If yes, please specify on the field above.
Are you pregnant or nursing? (Female only)/ Está embarazada o lactando si está embarazada puede recibir masajes luego de los 4 meses.
If yes, please specify on the field above.
Have you been recently hospitalized? / Ha estado hospitalizada recientemente
If yes, please specify on the field above.
Do you have any current injuries? / Tiene alguna herida, golpe, o hematomas.
If yes, please specify on the field above.
Current medical conditions like Asthma, Diabetes, Heart problems, Kidney problems, epilepsy, scoliosis, communicable disease, etc.? Padece de alguna condición como asma, diabetes, mala circulación, alta presión, Rosasea, dermatitis, cancer o sobreviviente u otro.
If yes, please specify on the field above.
Location of painful areas/ Areas donde tenga dolor
Nombre las áreas, para saber si es recomendable un masaje en las mismas o está contraindicado.
Consent and Waiver
Marque si está de acuerdo con las reglas o información.
I authorize this Chi SpaMassage by Yai to perform the treatment or necessary procedure for me. Autorizó a Chi Spa Massage a el tratamiento necesario para mi procedimient.
I authorize the use of lotion, mesotheraphy, oil, and ointments to my body because I’m not allergic. Autorizo a utilizar aceites, cremas, mesoterapia, en mi cuerpo y que no soy alérgico, de ser alérgico debo de indicar a que materiales o productos.
I acknowledge that I have consulted a physician before undergoing this massage treatment. I understand that I should consult my doctor before the procedure. De tener algún condición haya hablado con su médico si este tratamiento o terapias está indicado para usted.
I understand that this is an alternative treatment and if there are any medical concerns, I need to talk to my physician. En caso de tener alguna condición médica este tratamiento o procedimiento será autorizado por su médico.
I acknowledge that this massage therapy has no sexual intent and touching the therapist is strictly prohibited.Tengo conocimiento que son masajes de terapia, relajación o corporales, y no se puede hacer acercamientos sexual es, ni tocar al terapista al igual que el terapista trabajará respetuosamente con el cliente.
I release this massage spa clinic/center for any responsibility in case of an accident, illness, or injury. Liberó a este centro de masaje y spa de responsabilidad en caso de algún accidente, lesión o enfermedad.
I acknowledge that all information I provided int his form is true and accurate. Tengo conocimiento que todo lo provisto es cierto y de omitir alguna información es bajo mi conocimiento y riesgo.
I Authorize for photos or videos for promo or using in the social media page Chi Spa Massage byYai. Copyright
I sign this info to confirm everything is right and I read totally.
Signature of the Client
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