FORMULAIRE D’ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
*
Prénom
Nom
*
Adresse
Street Address Line 2
Ville
Province
Code postal
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Téléphone
Format: (000) 000-0000.
Cellulaire
Format: (000) 000-0000.
*
Courriel
*
-
Day
-
Month
Year
Date de naissance
*
Grandeur
*
Poids
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Groupe sanguin
Êtes-vous fumeur?
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Oui
Non
Si oui, depuis combien d'années?
Nombre de cigarettes consommées par jour?
Consommez-vous de l’alcool?
*
Oui
Non
Si oui, nombre de verres par semaine?
Consommez-vous du café?
*
Oui
Non
Si oui, nombre de verres par semaine?
Consommez-vous des boissons gazeuses et/ou des boissons énergisantes?
*
Oui
Non
Si oui, nombre de verres par semaine?
À quand remonte les dernières injections de botox ou agent de comblement?
-
Day
-
Month
Year
Date
Parmi vos médicaments, est-ce qu’il y a des médicaments dans la famille des narcotiques?
*
Oui
Non
Listez les différents médicaments que vous consommez présentement :
Avez-vous des allergies?
*
Oui
Non
Si oui, précisez :
Avez-vous un médecin de famille?
*
Oui
Non
Si oui, nom du médecin de famille
Adresse
Street Address Line 2
Ville
State / Province
Postal / Zip Code
Avez-vous déjà reçu des soins en psychiatrie/santé mental?
*
Oui
Non
Si oui, pendant combien de temps et en quelle année?
Nom de la thérapeute?
Êtes-vous présentement sous des soins médicaux?
*
Oui
Non
Si oui, lesquels?
Date de votre dernier bilan de santé?
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Avez-vous déjà eu des opérations/chirurgies?
Opération effectuée
Année
Hôpital
Médecin
Opération effectuée
Année
Hôpital
Médecin
Opération effectuée
Année
Hôpital
Médecin
Avez-vous déjà été hospitalisé?
Raison
Année
Hôpital
Médecin
Raison
Année
Hôpital
Médecin
Section femmes
À quel âge ont commencé vos périodes menstruelles?
Êtes-vous régulières dans vos périodes menstruelles?
Si non, à quelle fréquence avez-vous vos menstruations?
Combien de jours ont duré vos dernières menstruations?
Avez-vous déjà été enceinte?
Oui
non
Si oui, combien de grossesse (Incluant fausse couche)?
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