Nieuw particulier aanvraagformulier LDF en SFSG

4. Financieel
Wat zijn de totale kosten die met de aanvraag zijn gemoeid ? *
Vul hier het totale noodzakelijke bedrag in.
Welke financiële bijdrage vraagt u aan ons Fonds ? *
Vul hier het bedrag van de gevraagde gift in.
De bijdrage van Het Tientjesfonds Limburg is maximaal € 100,- De bijdrage van het LDF dan wel het Sociaal Fonds Sittard-Geleen is maximaal € 250,-. Het bestuur van het LDF kan in een beperkt aantal gevallen per jaar in bijzonder schrijnende situaties en met name indien de aanvrager tenminste een andere financier bereid heeft gevonden om een bijdrage te leveren aan de oplossing van de probleemsituatie, een kleine extra bijdrage tot maximaal € 500,- verlenen.
Benaderde fondsen / instanties
Toelichting op andere benaderde fondsen/instanties en het resultaat
Hier kunt u beschrijven hoe uw contact met andere fondsen en instanties is verlopen
Heeft u over deze aanvraag contact gehad met de gemeentelijke Sociale Dienst of de Kredietbank ?*

JaNee
Licht hieronder uw antwoord toe (zo ja: welk resultaat; zo nee: waarom niet)
Specificatie maandelijkse inkomsten en uitgaven cliënt
Hieronder vragen we u naar de opbouw van het inkomen van uw cliënt en evt. huisgenoten. Denk hierbij aan loon uit werk, AOW, pensioen, bijstand, WW, WIA, Wajong, etc..
Welke soort/soorten inkomen heeft uw cliënt of huisgenoten?*
Is er sprake van schulden?*

JaNee
Indien er sprake van schulden is, specificeer deze dan hieronder:
Is er sprake van bewindvoering of budgetbeheer?*

JaNee
Welke organisatie / contactpersoon?
Invullen organisatie en/of contactpersoon
Korte beschrijving bewindvoering c.q. budgetbeheer
Beschrijf resultaat bewindvoering/budgetbeheer, financiële probleemsituatie cliënt, ontstaan probleemsituatie
Bijlagen:

U kunt hier documenten uploaden, zoals een offerte, een rapportage m.b.t. de situatie van uw cliënt, een recent maandoverzicht van de beheerrekening enz.

Bij aanvragen om een gift van meer dan € 100 moet u een recent maandoverzicht van inkomsten en uitgaven, en (indien van toepassing) een schuldenoverzicht meesturen.

Indien er sprake is van Bewindvoering dient een maandoverzicht van de beheerrekening van client als bijlage aan deze aanvraag te worden toegevoegd.
Meegestuurde bijlagen

Door Bestanden Bladeren

Cancelof
Recent maandoverzicht en indien van toepassing schuldenoverzicht

Door Bestanden Bladeren

Cancelof
Maandoverzicht beheerrekening cliënt

Door Bestanden Bladeren

Cancelof
Aanvraagformulier particuliere giften LDF. Versie 01-2023

5. Overige informatie en afsluiting en verzending
Waaruit bestaat uw contact met de cliënt?*
Hoe lang heeft u al contact met de cliënt*
Datum aanvraag*

DagMaandJaar
Akkoordverklaring*

Aanvrager verklaart dat dit formulier naar waarheid en in samenspraak met de cliënt(en) is ingevuld.Aanvrager verklaart dat het opgegeven bankrekeningnummer correct is en is afgestemd met de organisatie van aanvrager.
Aanvraagformulier particuliere giften LDF. Versie 01-2023
Controleer uw antwoorden met "Preview Antwoorden". Daarna kunt u het formulier versturen.
Should be Empty:

Aanvraagformulier giften particulieren

1. Gegevens aanvrager

2. Persoonsgegevens cliënt

3. Aanvraag

4. Financieel

5. Overige informatie en afsluiting en verzending