Azusa City Library Adult Literacy Learner Application
Name / Nombre
*
First Name / Primer Nombre
Last Name / Apellido
Address / Dirección o domicilio
*
Street Address / Número de casa y nombre de calle
Apartment or unit number / Número de apartamento
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / Codigo Postal
Phone Number / Número de Teléfono
*
Format: (000) 000-0000.
Email / Correo electrónico
example@example.com
Best form of contact / Forma de contacto que prefiere
Example: email, text, or phone / Ejemplo: correo electrónico, texto o llamada
Do you have an Azusa City Library card? / ¿Tiene una tarjeta de la bibioteca de la ciudad Azusa?
Yes / Si
No / No
Back
Next
Date of Birth / Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date / Fecha
Age / Edad:
*
16-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70+
Unknown
Gender / género
*
Male / Masculino
Female / Femenino
Non-binary / No-binario
Other / Otro
Decline to state / Prefiere no declarar
Back
Next
Education Completed / Educación
*
No prior education (none) / Ninguno
Less than 3rd grade / Menos de 3 años
4th - 6th grade / Cuarto a sexto grado
7th - 9th grade / Séptimo a noveno grado
10th - 12th grade / Décimo a undécimo grado
High school diploma or GED / Graduado de preparatoria
Some college, no degree / Asistió al colegio (instituto/universidad)
College or university graduate / Graduado(a) de colegio o universidad
Post college / Estudios de posgrado
Master's degree / Maestría
Employment/Empleo:
*
Full time / tiempo completo
Part time / medio tiempo
Unemployed / desempleado
Retired / retirado o jubilado
On disability / estado de discapacidad
Other
Back
Next
What is your ethnicity or race? / ¿Cuál es tu etnia o raza?
*
Hispanic or Latino / Hispano o Latino
Black or African American / Afro-Americano (Negro)
Asian Indian / Asiático
Chinese / Chino Asiático
Japanese / Japonés
Filipino
Korean / Coreano
Vietnamese / Vietnamita
Other Asian Ancestry / Otra decendencia Asiática
Native American / Nativo Americano
White / Blanco
Prefer not to say /Prefiere no decirlo
Other
What country are you from? / ¿De que país es usted?
*
What is your first language? / ¿Cuál es su primer idioma?
*
What others languages do you speak? / ¿Qué otros idiomas habla?
English / Inglés
Spanish / Español
Chinese / Mandarín
Other
What others languages do you speak? / ¿Qué otros idiomas habla?
*
Select all that apply. / Seleccione todo lo que corresponda.
Studied English / Estudió inglés
Listen to English / Escucha inglés
Speak in English / Habla inglés
Read in English / Lee inglés
Write in English / Escribir en inglés
Other
Are you of Hispanic, Latinx or Spanish Origin? / ¿Es de origen Hispano, Latino o Español?
Please Select
Yes
No
Unknown
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Next
What language do you speak at home? / ¿Qué idioma habla en su casa?
If you studied English, where and how long? / ¿Si ha estudiado inglés, en dondey por cuanto tiempo?
Example: 2 months/1 year. Ejemplo: (2 meses/1 año)
Which Adult Literacy service(s) are you interested in? / Cuál(es) servicio(s) del Departamento de Lecto-escritura le interesa?
*
Inspired Citizenship Tutoring Sessions / Tutoría de Ciudadanía en inglés y español
Adult Literacy Tutoring in English and Spanish / Tutoría de lectoescritura en inglés y español
Please select the slots you are available to receive Adult Literacy Services in person or online. / Por favor seleccione los horarios disponibles para recibir servicios de literatura para adultos en persona o en linea.
*
Rows
Monday/
Lunes
Tuesday/
Martes
Wednesday/
Miércoles
Thursday/
Jueves
Friday/
Viernes
Saturday/
Sábado
8-11 a.m.
11-2 p.m.
2-5 p.m.
5-8 p.m.
Additional Comments / Comentarios Adicionales:
Have you studied English? / ¿Ha estudiando Ingles?
Yes / Si
No
If yes, how long? / ¿Si la respuesta es si, cuanto tiempo?
Example: 2 months/1 year. Ejemplo: (2 meses/1 año)
Do you read in English? / ¿Lee en ingles?
Yes / Si
No
Other
Do you write in English? / ¿Escribe en ingles?
Yes / Si
No
Do you listen to English? / ¿Escucha el ingles?
Yes / Si
No
Back
Next
Additional Comments/ Comentarios Adicionales:
How did you hear about the Azusa City Library Adult Literacy programs? / ¿Cómo se enteró de los programas de lecto-escritura para adultos en la biblioteca de la Ciudad de Azusa?
*
family / familia
friend / amigo/a
co-worker / compañero de trabajo
church or community organization / iglésia o organización comunitaria
Azusa USD Peach Jar / Distrito escolar de Azusa comunicación electrónica
Azusa Light & Water / Azusa departamento de luz y agua
Azusa City Library / Biblioteca de Azusa
School / Escuela
Other
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