【1匹の加入】安心ねこ生活猫生たすけあい制度 申込書
1匹のお申込みとなります。また万が一のときのための制度です。即日引き取り希望の方は即日引き取り希望のフォームからお申込みください。
契約者お名前
*
氏
名
契約者お名前ふりがな
*
契約者生年月日
1950年10月30日
契約者お電話番号
*
-(ハイフン)は入れても入れなくても可。
契約者メールアドレス：
*
フリーメールアドレス（yahooやgoogle,msnなどもokです）
ご住所（猫と一緒に住んでいる住所をご記入ください）
*
郵便番号、都道府県からのご記入をお願いします。建物名、部屋番号の記載も漏れなくお願いします。
猫生たすけあい制度、ご寄付の支払い方法をお選びください。（月々1匹あたり480円）。口座振替の場合は、手続きが完了するまでの最初の3ヶ月分は銀行振込をお願いしております。
クレジットカード（VISA,Master）
口座振替
対象の猫はネコリパブリックの卒業猫ですか？
はい
いいえ
卒業猫でない場合は、入会金25,000円が発生いたします。お支払い方法をお選びください
クレジットカード
銀行振込
卒業猫の場合は、卒業店舗をお選びください
選択してください
岐阜店
飛騨店
お茶の水店
ネコリパハウス高円寺
池袋店
谷中店
CAT PLAZA西葛西
大阪心斎橋店
大阪熊取町店
ネコリパハウス泉佐野
広島店
千葉店
卒業猫の場合は、ネコリパ時代の名前をご記入ください。
ネコリパ卒業猫ではない一般猫の飼い主様への質問です。何を見て猫生たすけあい制度を知りましたか？
HP、新聞、友人から聞いた等
緊急連絡先 氏名
緊急連絡先 続柄 住所 電話番号
※例：猫生花子（娘）岐阜県岐阜市正木１９８２−４ 090-0000-0000
緊急連絡先のメールアドレスがあれば記入ください。
受け入れの時、スタッフがお迎えにお伺いする際の交通費、人件費のご負担をお願いしています。契約時のお迎えの見積り金額を、【車代寄付袋】に入れ、お渡しする猫ヘルプ手帳に必ず挟んで保管して置くことを約束する。
*
はい
猫ヘルプ手帳を保管する場所を詳しくご記入ください。
例：自宅1階の、リビングの食器棚の引き出し。左から2番目
飼い猫の現在の名前を記入してください。
飼い猫の性別を記入してください。
オス
メス
飼い猫の年齢をご記入ください
飼い猫の写真をアップロードしてください。
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飼い始めた経緯（いつ、どこで）ネコリパ卒業猫以外は猫の性格も記入してください。
*
経緯や性格は、次の譲渡の際にとても参考になります。愛猫のために詳細をお願いいたします。
飼い猫の病歴がある場合は、できるだけ詳しくご記入ください。
飼い猫のかかりつけ病院名を記入してください
かかりつけ病院の電話番号を記入してください。
飼い猫は全頭不妊手術済みである。
*
はい。全頭不妊手術済みである。
猫生助け合い制度に加入予定の猫は不妊手術済みだが、不妊手術をしていない猫がいる。
不妊手術が済んでいないが、手術を控えている。（病院へ予約済み）
不妊手術が済んでいないが、猫の健康上、手術できない。（獣医師診断済み）
不妊手術が済んでいない。
ワクチンを定期的に打っていますか？
はい
いいえ
はいとお答えの方は最新のワクチン証明書の写真をアップロードしてください。
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of
ペット保険に加入していますか
*
はい
いいえ
ペット保険の会社名をお応えください
上記記入事項に間違いがないことを誓約します。
*
はい
いいえ
紹介コードをお持ちの方はご記入ください
提出する
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