• DR ALEXANDRE DELESSERT SPÉCIALISTE FMH MÉDECINE INTERNE GÉNÉRALE

  • BON DE DÉLÉGATION

    Nous nous réservons le droit de refuser votre demande. En cas de refus, nous prendrons directement contact avec vous.
  • Date de naissance*
     . .
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Valable dès le*
     . .
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Votre bon de délégation sera envoyé directement à votre assurance maladie dans un délai de 5 jours ouvrables.

  • DATE
     . .
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Should be Empty: