Pedido de Requisição
Depois que você preencher esta solicitação de pedido, entraremos em contato para verificar os detalhes e a disponibilidade antes de o pedido ser concluído. Se você quiser um serviço mais rápido e informações diretas, entre em contato pelo telefone (11) 4374-6592 ou (11) 9 7354-1628 ou envie um e-mail para radiologia.faciemdigital@gmail.com
PACIENTE
Nome
*
Telefone Celular:
*
Outro Telefone:
Data de Nascimento
*
-
Day
-
Month
Year
Data do Pedido:
*
-
Day
-
Month
Year
PROFISSIONAL
Nome
*
CRO
*
Telefone:
*
RADIOGRAFIAS INTRABUCAIS
Interproximal região:
Peripiacal região:
Levantamento Periapical:
Técnica de localização região:
Oclusal
Maxila
Mandíbula
Favor especificar:
*
RADIOGRAFIAS EXTRABUCAIS
RX Panorâmico
Em oclusão
Com laudo
Sem laudo
Traçado e Mensuração
Telerradiografia Digital
Tele lateral
índice carpal
Traçado Ricketts Frontal
Mão e punho
Tele frontal
ATM 2 Posições
Fotos
Análise facial
Análise perfil
Sorriso
Frente
Intrabucais
Oclusais
Over Jet
Observações:
DOCUMENTAÇÕES
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA
Telerradiografia, 1 ou mais traçados cefalométricos, radiografia panorâmica, peripicais dos incisivos, 6 fotos, modelo de estudo e pasta com ficha clínica.
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA
Telerradiografia, 1 ou mais traçados cefalométricos, radiografia panorâmica, peripicais dos incisivos, 6 fotos e pasta com ficha clínica.
DOCUMENTAÇÃO ORTOPÉDICA
Telerradiografia, 1 ou mais traçados cefalométricos, radiografia panorâmica, radiografia de mão e punho, 6 fotos, modelo de estudo e pasta com ficha clínica.
DOCUMENTAÇÃO PERIODONTAL
Levantamento periapical, radiografia panorâmica, 6 fotos e pasta com ficha clínica.
DOCUMENTAÇÃO BÁSICA APENAS PUBLICADA
Ao optar por essa documentação, nenhum exame será impresso.
E-mail para publicação:
exemplo@exemplo.com
ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS
USP
Ricketts Lateral
Schwartz
Steiner
Unicamp
Lavergne Petrovic
Petrovic
Trevisi
Bimler
Mc Namara
Delmanto
Profis
Jarabak
Tweed
Dows
Erupção 3º molar
Bjork Jarabak
TPI
Sassouni
Modelos de estudo
Modelos de trabalho
Discrepância de modelo
PARA MOLDAGEM PEDIMOS 2 HORAS DE JEJUM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - CONE BEAN
Tomografia computadorizada em tomógrafo volumétrico cônico
Região 1 elemento
Mandíbula Completa
Maxila Completa
ATM 2 posições
ATM 4 posições
IMPRESSÃO
Em filme
Papel fotográfico A4
FINALIDADE
Implante
Dente incluso
Fratura
Outro
Observações:
Enviar
Should be Empty: