• Via Guglielmo D'Alzano 10, 24122 Bergamo - Tel: +39 391 4862093 - C.F. - P.IVA 04224840167 www.eaglegrid.it - info@eaglegridsrl.com

  • PREVENTIVO - Valutazione Caso Clinico

  • Dichiaro di aver già formalizzato l’incarico di "Responsabile Del Trattamento dei Dati Personali"*

  • Se No, può scaricare il Modulo "Responsabile del Trattamento dei Dati Personali", e caricarlo nel riquadro successivo.

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  • Si richiede la produzione di Dispositivo Medico su misura Eaglegrid per il Paziente:

    L'insieme delle informazioni sotto riportate genererà il codice che dovrà essere associato al nome del Paziente - Regolamento (UE) 2016/679 - Art. 9 GDPR
  • Area Anatomica per la quale viene richiesta la Griglia Sottoperiostale Eaglegrid*
  • Estrazioni (di elementi naturali o impianti) contestuali al posizionamento di Eaglegrid*

  • Il posizionamento dell'abutment a livello di 37 e 47 va attentamente valutato in relazione all’ antagonista (se esistente) e in relazione ai movimenti/parafunzioni della lingua. Particolare attenzione va posta allo spessore e al biotipo della mucosa gengivo-linguale. Utile se dubbio inviare foto dell’area anatomica e Opt

  • Inserimento Impianti Osteointegrati contestuali al posizionamento di Eaglegrid*
  • Inserimento Impianti Pterigoidei contestuali al posizionamento di Eaglegrid*
  • Coinvolgimento protesico di Denti Naturali o Impianti*
  • Richiesta tipologia Abutment*
  • Richiesta di fornitura di Provvisori in PMMA fresati per carico immediato su Eaglegrid*
  • Richiesta Operatore Chirurgico Team Eaglegrid*

  • ATTENZIONE – PASSAGGIO OBBLIGATORIO

     

    Inviare i file DICOM della Cbct e OPT tramite WeTransfer https://wetransfer.com/ o servizi equivalenti (Smash, Google Drive, OneDrive, ecc.)

    ⚠️ IMPORTANTE:
    Nel testo del trasferimento indicare obbligatoriamente:

    le prime tre lettere del Cognome del Paziente
    le prime tre lettere del Nome del Paziente
    l’anno di nascita del paziente
    (esempio: ROS-MAR-85)

     

    Indirizzo mail a cui inviare i file: v.bardi@eaglegridsrl.com

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    N.B.:DOPO AVER PREMUTO IL TASTO SOTTO "Firma Documento" SI APRIRA' IL MODULO RIEPILOGATICO.

    SARA' DUNQUE POI NECESSARIO PREMERE SUL SUCCESSIVO TASTO "SIGN DOCUMENT" SENZA IL QUALE LA PRESCRIZIONE NON ARRIVERA' AD EAGLEGRID SRL

    AL RICEVIMENTO DI QUESTO FORM, EAGLEGRID VI INVIERA' UNA MAIL DI ACCETTAZIONE. SE NON DOVESSE ARRIVARVI ALCUNA MAIL VI PREGHIAMO DI CONTATTARCI AL NUMERO +39.3441756229

     

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