Fragebogen zur Risikovorabklärung

Fragebogen zur Risikovorabklärung - BU
Allgemeine Angaben
Name*

VornameNachname
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Datum
Berufsstatus
Größe
in cm
Gewicht
in kg
Fehlsichtigkeit
in dpt
Raucher

JaNein
Welche Hobbys und Sportarten übst du aus?
z. B. Klettern, Tauchen, Motorrad fahren, ... (bitte Umfang mit angeben, z. B. Schwierigkeitsgrade, Tiefe, Wettkampfteilnahme)
Planst du einen mehr als 3-monatigen Auslandsaufenthalt oder einen Aufenthalt in einem Krisengebiet?
Gib hier möglichst detailliert an, wie deine Reise aussehen wird, welche Länder du bereisen wirst, wie du reisen wirst, was du vor Ort für Aktivitäten planst, ob du alleine oder in einer Gruppe reist, etc.

Gesundheitshistorie
Bitte gebe im Folgenden deine Gesundheitshistorie vollständig an. Welche Erkrankungen ggfs. nicht risikorelevant und daher nicht angabepflichtig sind, entscheidet dein/e Berater/in.

Bitte gehe bei deinen Angaben nach dem folgenden Schema vor:
1. Datum der Behandlung
2. Diagnose: Was wurde wie behandelt? Welche Medikamente wurden eingenommen?
3. Über welchen Zeitraum fand die Behandlung statt?
4. Fand die Behandlung stationär oder ambulant statt?
5. Wie lange warst du krankgeschrieben?
6. Wann warst du vollständig genesen?
Die Felder sind nicht begrenzt, du kannst also alle Angaben zu einem Bereich untereinander aufschreiben. Achte bitte darauf, dass du umgekehrt chronologisch vorgehst, also die letzte Behandlung ganz oben steht.

Falls es Befunde, Arztbriefe oder ähnliches gibt, lade uns diese bitte über Simplr hoch. Die Zugangsdaten dazu hast du bereits erhalten. Gerne kannst du deine persönlichen Daten (außer das Geburtsdatum) darin schwärzen. Falls du dazu keine Möglichkeit hast, übernehmen wir das für dich.

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Störungen, Krankheiten, Beschwerden oder Unfallfolgen, ...

(Bitte gebe auch Beschwerden an, die nicht ärztlich behandelt wurden, da manche Gesellschaften konkret auch nach unbehandelten Beschwerden fragen.)
... der Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell
(z.B. COVID-19, Nasennebenhöhlenerkrankung, Heuschnupfen, Asthmabronchiale, chronische Bronchitis, Allergie, Kehlkopf- und Rippenfellerkrankung, Schlafapnoe, Lungenentzündung, Emphysem)
... der Harn- und Geschlechtsorgane
(z.B. Schwangerschaftskomplikationen, Blut oder Eiweiß im Urin, Nierensteine, Prostata- oder Harnwegsentzündung)
... der Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber
(z.B. Sodbrennen, Magen- oder Darmgeschwür, Magenschleimhautentzündung, chronische Darmentzündung, Magen- oder Darmblutung, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Hepatitis, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Verdauungsstörungen)
... des Stoffwechsels
(z.B. erhöhte Blutzuckerwerte, Diabetes mellitus, Gicht, erhöhte Cholesterinwerte, Funktionsstörungen der Schilddrüse, Harnsäureerhöhung)
... der Wirbelsäule, der Bandscheibe, des Rückens oder Nackens
(z.B. Bandscheibenvorfall, Rückenschmerzen, Hexenschuss, Schleudertrauma, Verspannungen, Wirbelsäulenverkrümmung)
... der Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen
(z.B. Fibromyalgie, Gelenkschmerzen, Gelenkverschleiß, Meniskusschaden, Knochenbrüche, Rheuma, Gicht, Arthrose, Bänderrisse, Muskelschwund)
... der Augen
(z.B. Kurz- und/oder Weitsichtigkeit, Doppelbilder, Gesichtsfeldeinschränkung, Laserbehandlung, Netzhautablösung, grüner odergrauer Star, Hornhautverkrümmung, entzündliche Augenerkrankungen)
... der Ohren
(z.B. Schwindelzustände, Ohrgeräusche, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz)
... der Haut
(z.B. Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzeme, Allergien wie Hausstaub-, Tierhaar-, und Lebensmittelallergie, Heuschnupfen, Ekzem, Schnitt- oder Stichverletzungen)
... des Bluts oder Tumorerkrankungen
(z.B. Gerinnungsstörungen, Geschwülste, Anämie, vergrößerte Lymphknoten, Darmpolypen, Milzerkrankungen, Leukämie, Hämorrhoiden)
... von Infektionskrankheiten und Vergiftungen
(z.B. Tuberkulose, Gürtelrose, Malaria, HIV-Infektion, Hepatitis, Gehirnhautentzündung, Borreliose, Pfeiffersches Drüsenfieber)
... des Gehirns, des Rückenmarks oder der Nerven
(z.B. Multiple Sklerose, Lähmungen, Epilepsie, Krampfanfälle, Gleichgewichtsstörungen, Kopfschmerzen, Migräne, Demenz, Nervenentzündung)
... der Psyche (für den Zeitraum von 10 Jahren)
(z.B. Angststörung, Depressionen, psychosomatische Störungen, Magersucht, Bulimie,Schlafstörungen, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom, Schizophrenie, Suizidversuch, chronische Müdigkeit)
... des Herz oder der Kreislauforgane/Gefäße
(z.B. Bluthochdruck, Krampfadern, Venenentzündung, Thrombose, Arteriosklerose,Durchblutungsstörungen, Lymphödem, Herzinfarkt, Herzfehler, Herzschwäche, Herzrhythmusstörungen, Brustschmerzen bei körperlicher Anstrengung, Bewusstlosigkeit)
Falls du uns noch etwas mitteilen möchtest, was über die o. g. Fragen nicht erfasst ist, kannst du das hier tun:
Hier kannst du uns Unterlagen (Befunde, Krankenhausentlassungsbericht, Arztbrief) zur Verfügung stellen:

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Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich, dass die Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
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