Fragebogen

1

Wie alt bist du?

2

Wie ist dein Beziehungsstatus ?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Verheiratet

Verlobt

Single

Eingetragene Lebenspartnerschaft

3

Hast du Kinder oder andere Personen, für die du sorgen musst?

JANEIN

4

Besitzt du Immobilien oder andere bedeutende Vermögenswerte?

JANEIN

5

Bist du bereits pflegebedürftig oder könntest du es in absehbarer Zeit werden?

JANEIN

6

Hast du klare Vorstellungen über deine medizinische Behandlung, sollte dir etwas zustoßen?

JANEIN

7

Gibt es jemanden, dem du vertraust, der Entscheidungen für dich treffen könnte, falls du selbst dazu nicht in der Lage bist?

JANEIN

8

Name

Vorname

Nachname

9

E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.

beispiel@beispiel.de