Massage Intake Form

Audrey Barber, Massothérapeute agréé

Formulaire de prise de massage/Massage Intake Form

Toutes les informations sont confidentielles. À aucun moment les informations ne sont divulguées ou partagées sans le consentement écrit du client.

All information is held confident. At no given point is information disclosed or shared without client’s written consent.

Nom et Prénom / Full Name

Date de naissance / Date of Birth

Número de téléphone / Phone Number

Format: (000) 000-0000.

E-mail

example@example.com

Ville / City

Address

Street Address Line 2

State / Province

Zones d'inconfort/de douleur. Apparition de l'inconfort/douleur et taux de 1 à 10 (1 = douleur légère, 10 = douleur extrême insupportable). / Areas of discomfort/pain. Onset of discomfort/pain and rate from 1-10 (1 = mild pain, 10 extreme unbearable pain).

Blessures passées / Past injuries

Avez-vous subi des interventions chirurgicales majeures ou mineures ? / Have you had any major or minor surgeries?

Quelles sont les tâches physiques requises de votre profession ou quelles activités composent votre journée ? / What are the physical duties required of your occupation or what activities make up your day?

Consultez-vous d'autres professionnels de la santé et pourquoi? / Are you seeing any other healthcare professionals and for what?

Accord Client / Client Agreement

Je comprends que la massothérapie thérapeutique ne diagnostique pas et ne guérit pas la maladie, la maladie, tout trouble physique ou mental.

Je reconnais que la massothérapie ne remplace pas un examen médical ou un diagnostic, et il est recommandé de consulter un médecin pour ce service.

Je comprends que ce traitement est conçu pour traiter les soins et la prévention de la douleur et du dysfonctionnement myofascial.

Je comprends qu'à tout moment où je ressens de la douleur ou de l'inconfort pendant la séance, j'en informerai immédiatement mon massothérapeute.

J'ai indiqué mes conditions médicales pertinentes et informerai le massothérapeute de tout changement dans mon état de santé.

I understand that therapeutic massage therapy does not diagnose and heal illness, disease, any physical or mental disorder.

I acknowledge that massage therapy is not a substitute for medical examination or diagnosis, and it is recommended that a physician be seen for that service.

I understand that this treatment is designed to address the care and prevention of myofascial pain and dysfunction.

I understand that at any time I feel pain or discomfort during the session, I will immediately inform my therapeutic massage therapist.

I have stated my pertinent medical conditions, and will update the massage therapist of any changes in my health status.

By my electronic signature below, I agree to the massage policy and client agreement above.

Par ma signature électronique ci-dessous, j'accepte la politique de massage et l'accord client ci-dessus

Signature

Health Information / Information sur la santé