Formulaire d'accompagnement en loisirs

  • Formulaire d'accompagnement en loisirs

    Formulaire d'évaluation des besoins de l'enfant

  • Important

    Sachez que nous prenons au sérieux la protection des renseignements personnels. En remplissant ce formulaire, vous consentez à nous partager les informations demandées. L’omission de transmettre certains renseignements peut nuire à la prestation du service municipal. Pour plus d’information, vous pouvez consulter notre politique de confidentialité.

  • 1. Identification de l'enfant

  •  - -

  • 2. Identification des parents ou du tuteur

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • 3. Description des ressources de l’enfant (intervenant, psychologue, éducateur spécialisé, travailleur social, orthophoniste, etc.)

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • 4. Évaluation des mesures à mettre en place afin de faciliter la participation de l'enfant 

  • 5. Évaluation de l'attitude et des comportements de l'enfant

  • Rows

  • 6. Évaluation du degré de supervision

  • Rows
  • Rows
  • Rows
  • Rows
  • Rows

  • 7. Évaluation des besoins

  • Format: (000) 000-0000.

  • 8. TABLEAU DE FRÉQUENTATION | ÉTÉ 2026

    Horaire

    7 semaines :
    Semaine 1 : 29 juin au 3 juillet
    Semaine 2 : 6 au 10 juillet
    Semaine 3 : 13 au 17 juillet
    Semaine 4 : 20 au 24 juillet
    Semaine 5 : 27 au 31 juillet
    Semaine 6 : 3 au 7 août
    Semaine 7 : 10 au 14 août

    Camp de jour
    9 h à 16 h

    Service de garde
    AM : 7 h 30 à 9 h
    PM : 16 h à 17 h 30

    Veuillez remplir les tableaux ci-dessous en cochant les cases des semaines où l'enfant sera présent (AM et PM), afin que nous puissions planifier les disponibilités du personnel en fonction des besoins de votre enfant.

  • Rows
  • Rows
  • Parcourir les fichiers
    Glissez-déposez des fichiers ici
    Choisir un fichier
    Cancelof

  • 9. Signature et autorisation du parent ou tuteur

    Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets. J’autorise les personnes directement impliquées dans la gestion du service d’accompagnement à contacter les personnes ressources dont les coordonnées sont mentionnées dans ce formulaire, et ce, afin d’obtenir des informations complémentaires. Je m’engage à informer le personnel de tout changement pouvant avoir un impact sur la participation de mon enfant au camp de jour de Boischatel.

  •  - -
  • Effacer
  • Should be Empty: