Mi firma a continuación confirma que he sido informado de mis derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida, según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud de 1996 (HIPAA). Reconozco que me han proporcionado el Aviso de prácticas de privacidad de la clínica que describe cómo se usa y comparte mi información de salud. Entiendo que la clínica se reserva el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento. Puedo obtener una copia actual poniéndome en contacto con la clínica o la oficina de facturación.

Nuestra organización puede comunicarse con usted para recordarle cualquier cita, opciones de tratamiento de atención médica, inquietudes de facturación u otros servicios de salud que puedan ser de su interés.

Servicios a Proporcionar
A Chance to Grow brindará servicios para el cliente de acuerdo con las órdenes proporcionadas por el médico del cliente. Se entiende que los proveedores autorizados empleados por A Chance To Grow completarán los servicios prestados. El responsable da permiso para que el cliente reciba los servicios prestados por A Chance To Grow.

Beneficios del Seguro
A Chance To Grow verificará los beneficios del cliente, presentará los reclamos por los servicios provistos con la compañía de seguros y notificará a la parte responsable de su responsabilidad financiera. El responsable entiende que la verificación de los beneficios y la autorización no es una garantía de pago y que es responsable de todos los cargos no pagados por la compañía de seguros.

Asignación de beneficios de seguro
La parte responsable autoriza a cualquier compañía de seguros que brinde cobertura de seguro para el cliente a realizar pagos directos a A Chance To Grow por cualquier servicio prestado basado en seguros. La parte responsable informará con precisión a A Chance To Grow de la cobertura de seguro del cliente y proporcionará información sobre los cambios de cobertura dentro de los 5 días hábiles posteriores al cambio.

Divulgación de Información para Reembolso
La parte responsable autoriza la divulgación de información relacionada con el diagnóstico del cliente y el curso del tratamiento a A Chance To Grow por parte del médico del cliente y cualquier otro proveedor de servicios involucrado en la atención del cliente. La parte responsable también autoriza la divulgación de información al médico del cliente y cualquier otra agencia relacionada con cuestiones de reembolso. Doy permiso a A Chance To Grow para divulgar información a mi compañía de seguros y facturar los servicios en mi nombre. Entiendo que la autorización y verificación de beneficios no es una garantía de pago y que soy responsable de cualquier cargo no cubierto por el seguro.

Yo, el abajo firmante, por la presente acepto y doy mi consentimiento para que la práctica administre el tratamiento y la atención que se prescriben y se consideran terapéuticamente necesarios sobre la base de los hallazgos durante el curso del tratamiento. También autorizo ​​a la práctica a proporcionar información a las compañías de seguros con respecto a este tratamiento y por la presente asigno todo el pago por los servicios prestados. La información provista es precisa a lo mejor de mi conocimiento.