แบบคัดกรองระดับความต้องการการช่วยเหลือตัวเองในชีวิตประจำวัน

1
Disclaimer
No Medical Advice. ALTHOUGH SOME CONTENT MAY BE PROVIDED BY INDIVIDUALS IN THE MEDICAL PROFESSION, YOU ACKNOWLEDGE THAT PROVISION OF SUCH CONTENT DOES NOT CREATE A MEDICAL PROFESSIONAL-PATIENT RELATIONSHIP AND DOES NOT CONSTITUTE AN OPINION, MEDICAL ADVICE, PROFESSIONAL DIAGNOSIS, SERVICE OR TREATMENT OF ANY CONDITION. Access to general information is provided for educational purposes only, through this site and links to other sites. Content is not recommended or endorsed by any doctor or healthcare provider. The information and Content provided are not substitutes for medical or professional care, and you should not use the information in place of a visit, call, consultation or the advice of your physician or other healthcare provider. You are liable or responsible for any advice, course of treatment, diagnosis or any other information, services or product obtained through this site.
2
1.ท่านมีประวัติดังต่อไปนี้หรือไม่* This field is required.
ไม่มี
ประวัติผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า/ข้อสะโพก
โรคหลอดเลือดสมอง
พาร์กินสัน
ภาวะแทรกซ้อนหลังจากป่วยโควิด
ผู้ป่วยติดเตียง
ไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเอง
Other
3
2.ท่านมีปัญหาในการเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไปเก้าอี้หรือรถเข็นหรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไปเก้าอี้หรือรถเข็นได้อย่างอิสระและปลอดภัย
สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไปเก้าอี้หรือรถเข็นได้ แต่ต้องได้รับการเฝ้าระวังจากครอบครัว
ต้องได้รับการช่วยเหลือขณะเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไปเก้าอี้หรือรถเข็น ด้วยคนดูแล 1 คน
ต้องได้รับการช่วยเหลือขณะเคลื่อนย้ายตัวเองจากเตียงไปเก้าอี้หรือรถเข็น ด้วยคนดูแลมากกว่า 1 คน
4
3.ท่านมีความสามารถในการเดินลดลงหรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
สามารถเดินได้อย่างปกติและปลอดภัย
ต้องการการดูแลหรือต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดินขณะเดินนอกบ้าน
ต้องการการหรือต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเดินดูแลขณะเดินในบ้าน
ไม่สามารถเดินได้
5
4.ท่านมีปัญหาในการเข้าห้องน้ำหรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
ไม่มี
ต้องมีคนช่วยประคองพาไปเข้าห้องน้ำ แต่ยังสามารถถอดใส่กางเกง และทำความสะอาดเองได้
ต้องมีคนช่วยประคองพาไปเข้าห้องน้ำ รวมทั้งช่วยถอดใส่กางเกง และทำความสะอาด
ต้องมีคนช่วยประคองพาไปเข้าห้องน้ำเคลื่อนที่ข้างเตียง แต่ยังสามารถถอดใส่กางเกง และทำความสะอาดเองได้
ต้องมีคนช่วยประคองพาไปเข้าห้องน้ำเคลื่อนที่ข้างเตียง รวมทั้งช่วยถอดใส่กางเกง และทำความสะอาด
ไม่ได้ใช้ห้องน้ำและใส่ผ้าอ้อมหรือสายสวนตลอดเวลา
6
5.ท่านมีปัญหาในการรับประทานอาหารหรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
สามารถรับประทานอาหารได้เองอย่างปกติและปลอดภัย
สามารถรับประทานอาหานได้ แต่ต้องอาศัยการป้อน
ไม่สามารถรับประทานอาหารได้ ต้องให้อาหารผ่านทางสายยาง
7
6.ท่านมีปัญหาเกี่ยวกับการกลืนหรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
ไม่มีปัญหาการสำลักขณะรับประทานน้ำหรืออาหาร
สามารถรับประทานอาหารปกติได้ แต่มีสำลักบ้างบางครั้ง
สามารถรับประทานอาหารได้ แต่ต้องเป็นอาหารอ่อน
ไม่สามารถรับประทานอาหารได้ ต้องให้อาหารผ่านทางสายยาง
8
7.ท่านมีปัญหาด้านความคิดความเข้าใจและความทรงจำหรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
ไม่มีปัญหาด้านความคิดความเข้าใจและความทรงจำ
มีอาการหลงลืมสถานการณ์หรือบทสนทนาที่พึ่งเกิดขึ้น หรือ ใช้เวลาค่อนข้างนานในการเข้าใจบทสนทนาในชีวิตประจำวัน
จำบุคคลคุ้นเคยและขั้นตอนการทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้
มีอาการเพ้อสับสน หรือ เกิดภาพหลอน
9
8.ท่านมีปัญหาด้านอารมณ์หรือไม่* This field is required.
Please Select
Please Select
ไม่มีปัญหาด้านความคิดความเข้าใจและความทรงจำ
มีอาการหลงลืมสถานการณ์หรือบทสนทนาที่พึ่งเกิดขึ้น หรือ ใช้เวลาค่อนข้างนานในการเข้าใจบทสนทนาในชีวิตประจำวัน
จำบุคคลคุ้นเคยและขั้นตอนการทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้
มีอาการเพ้อสับสน หรือ เกิดภาพหลอน
10
กรุณากรอกอีเมลของท่านเพื่อรับผลคะแนนความเสี่ยงกรุณาตรวจสอบอีเมลของท่านให้ถูกต้อง เพื่อรับผลประเมินคะแนนความเสี่ยงของท่าน
example@example.com
11
คำนวน
Should be Empty: