Helbredsskema

Helbredsskema

Inden du kommer til en behandling, skal du have udfyldt vores helbredsskema. På den måde kan vi bedst tage hånd om dig.
Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.
Fulde navn*

Fornavn / NameEfternavn / Last Name
Cpr-nummer*
Adresse*

Vejnavn og husnummer evt. etage eller lejlighedsnummer

Etage eller lejlighedsnummer

ByStat/province

Postnummer
Telefonnummer*
Telefonnummer
Email*
Er du medlem af Sygeforsikring Danmark? Sæt 1 kryds*

Ikke medlemGruppe 8 (Hvilende medlem uden tilskud)Gruppe 2Gruppe 1Gruppe 5
Hvis ja, har du været medlem mere end 5 år?

JaNej
Går du i øjeblikket til kontrol hos egen læge eller på hospitalet?*

JaNej
Hvis ja, for hvad?
Har du modtaget behandling på klinik eller hospital i udlandet indenfor de sidste 6 måneder?*

JaNej
Har du haft langvarig blødning efter tandudtrækning eller snitsår?*

JaNej
Ryger du?*

JaNej
Hvis ja, hvor mange cigaretter om dagen?
Hvis ja, hvor mange år har du røget?
Er du gravid eller ammende?*

JaNejAmmerForsøger at blive gravid
Lider du af tandlægeskræk?*

JaNej
Sygdomme

Har du eller har du tidligere haft en eller flere af følgende sygdomme?
Hjerte-kar sygdomme?*

JaNej
Forhøjet blodtryk?*

JaNej
Blodsygdomme?*

JaNej
Diabetes?*

JaNej
Hvis ja, hvilken type?
Osteoporose (knogleskørhed)?*

JaNej
Sygdomme i immunforsvaret?*

JaNej
Epilepsi?*

JaNej
Andre autoimmune sygdomme? Hvis ja, hvilke?
Herunder Sjøgrens syndrom, leddegigt, Addison sygdom, Chron sygdom og forhøjet softskifte.
Cancer?*

JaNejI behandlingAfsluttet forløb
Strålebehandling af hoved/hals region?*

JaNej
HIV/AIDS?*

JaNej
MRSA (methicillin resistente stafylokokker) eller VRE-bakterier?*

JaNej
Har du inden for de sidste 6 mdr. været i nærkontakt med en positiv MRSA smittet person?*

JaNej
Har du inden for de sidste 6 mdr. været i nærkontakt med grise?*

JaNej
Hepatitis (leverbetændelse)?*

JaNej
Astma/KOL?*

JaNej
Hvis ja, hvilken type? Astma eller KOL?
Andre alvorlige sygdomme?*

JaNej
Hvis ja, hvilke?
Allergier
Er du overfølsom over for penicillin?*

JaNej
Er du overfølsom over for NSAID præparater? (F.eks. Ibuprofen/Ipren)*

JaNej
Er du overfølsom over for Paracetamol? (F.eks. Panodil/Pamol)*

JaNej
Er du bekendt med andre medicinske allergier?*

JaNej
Hvis ja, hvilke?
Er der noget bedøvelse du ikke kan tåle?*

JaNej
Hvis ja, hvilke?
Har du tidligere gennemgået en operation i kæbe/ansigt?*

JaNej
Hvis ja, hvor?
Har du haft mavesår?*

JaNej
Får du nogen former for blodfortydende medicin?*

JaNej
Får du nogen former for binyrebarkhormoner?*

JaNej
Tager du andet medicin?*

JaNej
Hvis ja, hvilken medicin tager du?
Må vi rekvirere kopi af relevant journal og røntgenmateriale hos din tandlæge eller læge?*

JaNej
Må klinikken og den enkelte behandler bruge dine data til undervisning eller forskning i anonymiseret form jævnfør GDPR's regler?*

JaNej
Jeg giver hermed samtykke til, at klinikken ved behov opdaterer sig om min eventuelle medicinliste på det fælles medicinkort (FMK)?*

JaNej
Jeg giver hermed samtykke til, at klinikken må sende journalepikrise til henvisende tandlæge efter endt behandling/udredning.*

JaNej
Kontaktoplysninger på egen tandlæge*

Tandlægens navn/klinik

Adresse linie 2

ByStat/province

Telefon
Kontaktoplysninger på egen læge*

Lægens navn/klinik

Adresse linie 2

ByStat/province

Telefon
Underskrift*

Clear
Should be Empty:

Helbredsskema

Sygdomme

Allergier