Helbredsskema

  • Helbredsskema

    Inden du kommer til en behandling, skal du have udfyldt vores helbredsskema. På den måde kan vi bedst tage hånd om dig.

  • Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.

  • Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.

  • Er du medlem af Sygeforsikring Danmark? Sæt 1 kryds*
  • Hvis ja, har du været medlem mere end 5 år?
  • Går du i øjeblikket til kontrol hos egen læge eller på hospitalet?*
  • Har du inden for de sidste 6 måneder været indlagt på klinik eller hospital uden for Skandinavien?*
  • Har du haft langvarig blødning efter tandudtrækning eller snitsår?*
  • Ryger du?*
  • Er du gravid eller ammende?*
  • Lider du af tandlægeskræk?*

  • Sygdomme

    Har du eller har du tidligere haft en eller flere af følgende sygdomme?
  • Hjerte-kar sygdomme?*
  • Forhøjet blodtryk?*
  • Blodsygdomme?*
  • Diabetes?*
  • Osteoporose (knogleskørhed)?*
  • Sygdomme i immunforsvaret?*
  • Epilepsi?*
  • Cancer?*
  • Strålebehandling af hoved/hals region?*
  • HIV/AIDS?*
  • MRSA (methicillin resistente stafylokokker) eller VRE-bakterier?*
  • Hepatitis (leverbetændelse)?*
  • Astma/KOL?*
  • Andre alvorlige sygdomme?*

  • Allergier

  • Er du overfølsom over for penicillin?*
  • Er du overfølsom over for NSAID præparater? (F.eks. Ibuprofen/Ipren)*
  • Er du overfølsom over for Paracetamol? (F.eks. Panodil/Pamol)*
  • Er du bekendt med andre medicinske allergier?*
  • Er der noget bedøvelse du ikke kan tåle?*
  • Har du tidligere gennemgået en operation i kæbe/ansigt?*
  • Har du haft mavesår?*
  • Får du nogen former for blodfortydende medicin?*
  • Får du nogen former for binyrebarkhormoner?*
  • Tager du andet medicin?*
  • Må vi rekvirere kopi af relevant journal og røntgenmateriale hos din tandlæge eller læge?*
  • Må klinikken og den enkelte behandler bruge dine data til undervisning eller forskning i anonymiseret form jævnfør GDPR's regler?*
  • Jeg giver hermed samtykke til, at klinikken ved behov opdaterer sig om min eventuelle medicinliste på det fælles medicinkort (FMK)?*
  • Jeg giver hermed samtykke til, at klinikken må sende journalepikrise til henvisende tandlæge efter endt behandling/udredning.*
  • Should be Empty: