Henvisning for kirurgi og PA

Henvisning for kirurgi og PA
Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.
Fulde navn*

FornavnEfternavn
Cpr-nummer*
Adresse*

Vejnavn og husnummer

Etage/Lejlighedsnummer

ByStat/province

Postnummer
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Henvises for:*

AmotioRodressektionKonsultationImplantatbehandlingKnoglegenopbygningPeriimplantitisParodontal diagnistik og behandlingsplan, førstegangsundersøgelseParodontal diagnistik og behandlingsplan, opfølgende undersøgelseKirurgisk parodontalbehandlingBiopsi - udredning af slimhindeforandringerFjernelse af cysteBlødtvævsplastikProtetikAndet
Diagnose/kliniske oplysninger*
Ønsket behandling*
Behandlingen skal foretages i generel anæstesi (fuld narkose)*

NejJa
Behandlingen skal foretages under IV-sedation*

NejJa
Indkaldelse*

Bedes inkaldesPatienten ringer selv for tid
Fakturering*

Patienten betalerFaktura sendes til henviser
Forsikringssag*

JaNej
Hvis ja, forsikringsselskab og sagsnummer
Kommunesag*

JaNej
Evt. kommentarer vedrørende sag
Behandler
Vedhæft røntgenmateriale

Cancelof
Ønsket implantatsystem

StraumannDentsply Sirona (Astra)Nobel Biocare
Protetisk rekonstruktion

Generelt tilbydes ikke protetisk rekonstruktion til henviste implantat patienter. Hvis dette ønskes, skal det specifikt henvises herfor.
På denne henviste implantatpatient ønskes protetisk rekonstruktion udført hos Nord Specialtandlæger

JaNej
Henvisende klinik*

Behandlingsansvarlig tandlæge/tandplejerKlinik
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Mail til klinikken
Vi ønsker flere visitkort fra Nord Specialtandlæger tilsendt

Vi har stadigJa tak
Should be Empty:

Henvisning for kirurgi og PA

Protetisk rekonstruktion