Henvisning for Røntgen

Henvisning for radiologisk undersøgelse
Læs her hvordan NORD Specialtandlæger behandler og beskytter dine personoplysninger. Vi følger GDPR-lovgivningen fra Datatilsynet.
Patientoplysninger
Fulde navn*

FornavnEfternavn
Cpr-nummer*
Adresse*

Vejnavn og husnummer

Etage/Lejlighedsnummer

ByStat/province

Postnummer
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Behandling
Henvises for:

Ortopan røntgen med beskrivelseOrtopan røntgen med kalibreringskugle og beskrivelse3D (CBCT-scanning) lille felt med beskrivelse3D (CBCT-scanning) stort felt med beskrivelse3D (CBCT-scanning) (fuld kæbe)3D (CBCT-scanning) begge kæber OK + UK
Henvisningsdiagnose/indikation
Evt. kommentarer
Indkaldelse*

Bedes inkaldesPatienten ringer selv for tid
Fakturering*

Patienten betalerFaktura sendes til henviser
Henvisende klinik*

Behandlingsansvarlig tandlæge/tandplejerKlinik
Telefonnummer*

OmrådekodeTelefonnummer
Email*
Mail til klinikken
Vi ønsker flere visitkort fra Nord Specialtandlæger tilsendt

Vi har stadigJa tak
Should be Empty:

Henvisning for radiologisk undersøgelse